Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции"

                       Заместителю главы Администрации города

                       по вопросам городского хозяйства

                       __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                       от________________________________________________

                       (Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица)

                       __________________________________________________

                                             (адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть на заседании межведомственной комиссии для оценки

жилых  помещений  жилищного  фонда  Российской Федерации, многоквартирных

домов,  находящихся в федеральной собственности, муниципального жилищного

фонда  и  частного  жилищного фонда (далее - комиссия) вопрос о признании

многоквартирного  жилого  дома,  расположенного  по  адресу:  г. Обнинск,

ул.__________________,    д._____,   аварийным  и  подлежащим  сносу  или

реконструкции.

Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

_________________________________________________________________________

    (документ удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

     даю  согласие  Администрации города Обнинска и комиссии на обработку

своих  персональных данных: 1. Ф.И.О.; 2. Адрес; 3. Паспортные данные; 4.

иных    своих   персональных  данных,  необходимых  Администрации  города

Обнинска и комиссии в целях оказания мне муниципальной услуги.

     Я   согласен  (согласна),  чтобы  Администрация  города  Обнинска  и

комиссия    осуществляли   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  обновление,  изменение, использование, распространение (в том

числе передачу) моих персональных данных в указанных целях.

     Согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  действительно

до_________г.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано на основании письменного заявления.

Контактный тел.:____________________________

"____"_____________20___   ___________________/__________________________

                                 Подпись              Расшифровка