Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                       Заместителю главы Администрации города

                       по вопросам городского хозяйства

                       __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                       от________________________________________________

                       (Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица)

                       __________________________________________________

                                             (адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть на заседании межведомственной комиссии для оценки

жилых  помещений  жилищного  фонда  Российской Федерации, многоквартирных

домов,  находящихся в федеральной собственности, муниципального жилищного

фонда  и  частного  жилищного фонда (далее - комиссия) вопрос о признании

помещения,        расположенного        по        адресу:     г. Обнинск,

ул._______________________, д._____, кв.__,_____________________________.

жилым помещением / непригодным для проживания (выбрать нужное)

Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

                          (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

_________________________________________________________________________

    (документ удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

     даю  согласие  Администрации города Обнинска и комиссии на обработку

своих    персональных  данных  для  целей  оказания  мне  соответствующей

муниципальной  услуги: 1. Ф.И.О.; 2. Адрес; 3. Паспортные данные; 4. иных

своих  персональных  данных,  необходимых Администрации города Обнинска и

комиссии    в   целях  оказания  мне  муниципальной  услуги.  Я  согласен

(согласна),  чтобы  Администрация города Обнинска и комиссия осуществляли

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,  использование,  распространение  (в  том числе передачу) моих

персональных данных в указанных целях.

     Согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  действительно

до_________г.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано на основании письменного заявления.

Контактный тел.:_______________________________

"___"_____________20____    ________________/___________________________/

                                 Подпись             Расшифровка