Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 15.08.2023 N 208

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ"

Руководителю ______________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

г. Улан-Удэ

____________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ___________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

______________________________________________________________________________________

Руководитель __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический, почтовый адрес: ___________________________ тел. ___________________________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _____________________________________________

(полное наименование)

______________________________________________________________________________________

Руководитель _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ____________________________________ тел. ____________________________

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _____________________________________ тел. ____________________________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры

_______________________________________________________________________________________

начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________________________

Вид работ: _____________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт, капитальный ремонт и т.д.)

_______________________________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия

_______________________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего право на использование земель и (или) земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена или находящихся в муниципальной собственности ________________________________

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

				"		"		20		г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________ в соответствии с

(указать наименование уполномоченного органа)

Федеральным законом "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "

_______________________________________________________________________________________"

(наименование муниципальной услуги)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

				"		"		20		г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Способ получения (выбрать нужное):

получение в администрации района

почтовым отправлением

в ГБУ "МФЦ РБ" (в случае подачи заявления в ГБУ "МФЦ РБ")