Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 15.08.2023 N 208

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ"

Руководителю _____________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление о предоставлении разрешения на осуществление аварийных земляных работ

г. Улан-Удэ

____________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________ тел. _________________________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ____________________________________________

(полное наименование)

Руководитель _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический, почтовый адрес: ___________________________ тел. __________________________

Заявитель (физическое лицо) ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ______________________________________ тел. ___________________________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры

_______________________________________________________________________________________

начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________________

Аварийный ремонт ______________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия

_______________________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" _________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

				"		"		20		г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие _____________________________________________________________ в соответствии

(указать наименование уполномоченного органа)

с Федеральным законом "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "

_______________________________________________________________________________________",

(наименование муниципальной услуги)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

				"		"		20		г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Способ получения (выбрать нужное):

получение в администрации района

почтовым отправлением

в ГБУ "МФЦ РБ" (в случае подачи заявления в ГБУ "МФЦ РБ")