Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                 о предоставлении государственной услуги

Кому: __________________________________________________________________

 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

От кого: _______________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения

________________________________________________________________________

          контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес

________________________________________________________________________

                         должность, место работы

                                Заявление

             о присвоении квалификационной категории тренеру

     Прошу      присвоить      мне             квалификационную категорию

"______________________"                   по                   должности

_________________________________________.

     В  настоящее   время   имею/не   имею   квалификационную   категорию

"__________________", срок ее действия до "__" _________ 20__ г.

     Основанием  для  присвоения  указанной  квалификационной   категории

считаю    выполнение    квалификационных    требований       к заявленной

квалификационной категории.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование: _______________________________________________________

 (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования

            окончил, полученная специальность и квалификация)

     общий стаж работы: __________ лет, __________ месяцев;

     стаж работы по специальности:  ______________  лет,  _______________

месяцев.

     Действующих в отношении меня  санкций  за  нарушение  общероссийских

антидопинговых   правил    и    антидопинговых    правил,    утвержденных

международными антидопинговыми организациями, нет.

     Адрес,  по  которому  необходимо  направить  решение  о   присвоении

(неприсвоении)                                квалификационной категории:

_______________________________   (в   случае   отсутствия    возможности

присутствовать на заседании комиссии).

     Заседание комиссии  прошу  провести  в  моем  присутствии/без  моего

присутствия (нужное подчеркнуть).

     Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

     а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     б)  на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа:

     - в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области,

     - ГБУ ЛО "МФЦ",

     - почтовым отправлением по адресу _____________________________.

     Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

     Телефон и адрес электронной почты _________________________.

"___" _______________ 20__ г.

                                                 _____________________

                                                   (Ф.И.О., подпись)