Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                 о предоставлении государственной услуги

     Кому: _____________________________________________________________

 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

     От                                                             кого:

________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения

________________________________________________________________________

          контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес

________________________________________________________________________

                         должность, место работы

                                Заявление

   о присвоении квалификационной категории иным специалистам в области

                      физической культуры и спорта

     Прошу      присвоить      мне             квалификационную категорию

"____________________" по должности ______________________________.

     В  настоящее   время   имею/не   имею   квалификационную   категорию

"__________________________", срок ее действия до  "__"  ________________

20__ г.

     Основанием  для  присвоения  указанной  квалификационной   категории

считаю    выполнение    квалификационных    требований       к заявленной

квалификационной категории.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование: _______________________________________________________

 (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования

           окончил, полученная специальность и квалификация);

     стаж работы по специальности: ___________ лет, ____________ месяцев;

     стаж работы  в  данном  учреждении:  ____________  лет,  ___________

месяцев.

     Действующих в отношении меня  санкций  за  нарушение  общероссийских

антидопинговых   правил    и    антидопинговых    правил,    утвержденных

международными антидопинговыми организациями нет.

     Адрес,  по  которому  необходимо  направить  решение  о   присвоении

(неприсвоении)                                квалификационной категории:

_________________________________________________________________________

(в случае отсутствия возможности присутствовать на заседании комиссии).

     Заседание Комиссии  прошу  провести  в  моем  присутствии/без  моего

присутствия (нужное подчеркнуть).

     Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

     а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     б)  на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа:

     - в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области,

     - ГБУ ЛО "МФЦ",

     - почтовым отправлением по адресу _____________________.

     Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

     Телефон и адрес электронной почты _________________________.

"___" ____________ 20__ г. ____________________________

                                 (Ф.И.О., подпись)