Приложение N 2. Форма заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 августа 2023 г. N 1922-п

                                 Форма

заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в

                    очагах инфекционных заболеваний

Заявка на проведение заключительной влажной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование МО, подавшей заявку___________________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение)_______________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в МО, на предприятии, в организации_____________________________________________________ 4. Количество больных в очаге__________________________________________________ 5. Дата госпитализации (изоляции, выздоровления, смерти) больного (нужное подчеркнуть)__________________________________________________________________ 6. Адрес очага инфекционного заболевания________________________________________ 7. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки___________________________________ 8. ФИО, должность лица, подавшего заявку________________________________________ 9. ФИО, должность лица, принявшего заявку________________________________________ 10. Дата и время принятия заявки________________________________________________

     *  заявка  составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в МО

в  течение  1 года с момента подачи заявки, 2- й экземпляр направляется в

адрес    исполнителя    услуг    или    ответственного   лица  учреждения

здравоохранения.

Заявка на проведение заключительной камерной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование МО, подавшего заявку____________________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение)_________________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в МО, на предприятии, в организации_______________________________________________________ 4. Количество больных в очаге____________________________________________________ 5. Дата госпитализации (изоляции, выздоровления, смерти) больного (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________ 6. Адрес очага инфекционного заболевания _________________________________________ 7. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки_____________________________________ 8. ФИО, должность лица, подавшего заявку___________________________________________ 9. ФИО, должность лица, принявшего заявку__________________________________________ 10. Дата и время принятия заявки__________________________________________________

     *  заявка  составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в МО

в  течение  1 года с момента подачи заявки, 2- й экземпляр направляется в

адрес    исполнителя    услуг    или    ответственного   лица  учреждения

здравоохранения.

                                  Форма

   информированного добровольного отказа от проведения мероприятий по

    заключительной дезинфекции силами специализированной организации

Информированный добровольный отказ от проведения мероприятий по заключительной дезинфекции силами специализированной организации ______________________________________________________________________________ Наименование МО, установившего (заподозрившего) инфекционное заболевание Я, ____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, разборчиво) _______________года рождения, проживающий (ая),___________________________________ _______________________________________________________________________________ Настоящим документом свой осознанный* отказ от проведения комплекса мероприятий по заключительной дезинфекции по месту своего проживания. * - В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных болезней должно обеспечиваться выполнение установленных санитарно-эпидемиологических требований и гигиенических нормативов биологических факторов, а также должны своевременно и в полном объеме проводиться санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе по прерыванию путей передачи (дезинфекционные мероприятия), п. 5 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" Подпись больного_________________________________ Врач____________________________________________ (Ф.И.О. полностью, разборчиво) Дата: "____" _____________20___ г. Дата: "____" _____________20___ г.