Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 18 августа 2023 года N 335

"Приложение
к Положению единовременной
выплате семьям в связи с
одновременным рождением в
них двух и более детей

Директору ______________________ филиала Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" от гражданина __________________________ _______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего по адресу: ________________ _______________________________________ Контактный телефон: ____________________

Заявление
о назначении единовременной выплаты семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) ______________________

________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) _________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС ________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):

да _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии, имени, отчества (при наличии), свидетельство о заключении брака)

нет.

Прошу назначить и перечислить мне единовременную выплату семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей.

Данные о детях, одновременно родившихся в семье: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения)

Выплату прошу перечислить на счёт в кредитной организации __________________

________________________________________________________________________

(указать реквизиты счета и наименование кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес _______________________________________________________

(указать адрес)

на адрес электронной почты _______________________________________________

(указать адрес)

Дата

Подпись

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

____________________ N ______________ выдан ____________________________

_______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГКУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/недееспособных лиц _____________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно пункту 4.3 раздела 4 Положения о единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГКУ "ЧОКЦСОН", филиал ГКУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГКУ "ЧОКЦСОН", филиал ГКУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН".

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении единовременной выплате семьям в связи с одновременным рождением в них двух и более детей:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приёма заявления "___" ________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)".