Приложение. Форма информирования о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результатах их инвестирования

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 18 июля 2023 г. N 1403

Форма

       Форма информирования о состоянии пенсионного счета накопительной

   пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств

  пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых

    взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на

   софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части

средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование

          накопительной пенсии, и результатах их инвестирования

                   по состоянию на "_"_________________ г.

     1. Сведения о застрахованном лице.

     1.1. Фамилия________________________________________________________

          Имя____________________________________________________________

          Отчество (при наличии)_________________________________________

     1.2. Дата рождения "__"______________ ____________

     1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета:________________

     2. Сведения о страховщике.

     Вашим  страховщиком  в  соответствии  с  договором  об  обязательном

пенсионном страховании от_________________ N_________________, вступившим

в силу___________________ является ______________________________________

     (число, месяц, год)

__________________________________________________________(далее - фонд).

     (наименование негосударственного пенсионного фонда)

     3. Информация о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии.

     3.1. Сумма средств пенсионных  накоплений,  поступивших  в   фонд (с

учетом инвестиционного  дохода,  полученного  от  инвестирования  средств

пенсионных накоплений) при вступлении договора об обязательном пенсионном

страховании в силу: __руб. __коп.

     3.2. Суммы страховых взносов на обязательное пенсионное страхование,

поступившие на накопительную пенсию: __руб. __коп.

     3.3. Суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,

взносов работодателя, уплаченных в пользу  застрахованного  лица:  __руб.

__коп.

     3.4. Суммы  поступивших  взносов  на  софинансирование  формирования

пенсионных накоплений: __руб. __коп., в том числе сумма  государственного

софинансирования __руб. __коп.

     3.5. Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала  (за

вычетом части средств материнского (семейного) капитала,  возвращенных  в

Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в  случае

отказа  застрахованного  лица   от   направления   их   на   формирование

накопительной пенсии и выбора другого направления использования,  включая

доход, полученный от их инвестирования): __руб. __коп.

     3.6.  Сумма  средств  пенсионных  накоплений  застрахованного  лица,

гарантируемая  Агентством  по   страхованию   вкладов   при   наступлении

гарантийного случая в отношении средств пенсионных  накоплений,  учтенных

на пенсионном счете застрахованного лица (сумма показателей пунктов  3.2;

3.3; 3.4 и 3.5): __руб. __коп.

     4.  Информация  о  результатах  инвестирования  средств   пенсионных

накоплений.

     4.1.   Результат   инвестирования   сумм   страховых      взносов на

финансирование накопительной пенсии: __руб. __коп.

     4.2. Результат инвестирования сумм дополнительных страховых  взносов

на  накопительную  пенсию,  взносов  работодателя,  уплаченных  в  пользу

застрахованного лица: __руб. __коп.

     4.3.  Результат  инвестирования   суммы   поступивших     взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений: __руб. __коп.

     4.4. Результат инвестирования средств (части  средств)  материнского

(семейного) капитала (за вычетом части средств  материнского  (семейного)

капитала, возвращенных  в  Фонд  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица от  направления

их на формирование накопительной  пенсии  и  выбора  другого  направления

использования, включая доход, полученный от  их  инвестирования):  __руб.

__коп.

Наименование должности

уполномоченного лица

негосударственного пенсионного фонда______________   _____________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата

М.П.

(при наличии)