Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению администрации
Уссурийского городского округа
от 15 августа 2023 г. N 2609
УТВЕРЖДАЮ
Глава
Уссурийского городского округа
_________ ____________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________________ 20__ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону
чрезвычайной ситуации, и установлении факта нарушения условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Приморского края об отнесении
сложившейся ситуации к чрезвычайной ситуации регионального характера)
Комиссия, действующая на основании постановления администрации
Уссурийского городского округа от 11 июля 2023 года N 2059 "О создании
комиссий по подтверждению (неподтверждению) фактов проживания граждан
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в жилом
помещении при введении режима чрезвычайной ситуации, а также
установлению (неустановлению) фактов нарушения условий
жизнедеятельности, утраты имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации, сложившейся на территории Уссурийского городского
округа, и утверждении Положения о комиссиях по подтверждению
(неподтверждению) фактов проживания граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства в жилом помещении при введении
режима чрезвычайной ситуации, а также установлению (неустановлению)
фактов нарушения условий жизнедеятельности, утраты имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся на
территории Уссурийского городского округа", в составе:
Председатель комиссии:
_________________________________________________________________________
Члены комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
провела ____________________ обследование условий жизнедеятельности лица:
(дата)
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица полностью)
_________________________________________________________________________
Адрес места жительства лица:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица)
________________________ на основании ___________________________________
(установлен/не установлен) (указать, если факт проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________
Иные лица, проживающие в жилом помещении (Ф.И.О. лиц полностью):
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
Характер нарушения условий жизнедеятельности
+--------------------------------------------+--------------------------+
|Критерии нарушения условий жизнедеятельности| Состояние (ненужное |
| | вычеркнуть) |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|1. Подтопление жилого помещения в связи с |подтоплено/не подтоплено |
|подъемом воды выше уровня напольного | |
|покрытия в жилом помещении на 10 сантиметров| |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|2. Наличие повреждений жилого помещения от | |
|воздействия воды, снежных масс, селевых | |
|потоков, лавин, пожаров и прочих негативных | |
|сред, подвижек земной коры и почв: | |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|фундамент |поврежден/не поврежден |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|стены |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|перекрытия |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|полы |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|крыша |повреждена/не повреждена |
+--------------------------------------------+--------------------------+
|системы инженерных коммуникаций (указать) |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+ |
| |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+ |
| |повреждены/не повреждены |
+--------------------------------------------+--------------------------+
Факт нарушения условий жизнедеятельности устанавливается на основании
одного из критериев.
Факт нарушения условий жизнедеятельности
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица полностью)
в результате чрезвычайной ситуации ______________________________________
(установлен/не установлен)
Председатель комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен: ______________________________________
(подпись, Ф.И.О. лица)
_________________________________________________________________________
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Администрации Уссурийского городского округа Приморского края от 15 августа 2023 г. N 2609 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.