Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Уссурийского городского округа
от 15 августа 2023 г. N 2609

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                           Глава

                                           Уссурийского городского округа

                                           _________ ____________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "__" _________________ 20__ г.

                                           М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону

  чрезвычайной ситуации, и установлении факта утраты имущества первой

   необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника

                          чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта Приморского края об отнесении

 сложившейся ситуации к чрезвычайной ситуации регионального характера)

     Комиссия,   действующая  на  основании  постановления  администрации

Уссурийского  городского  округа  от 11 июля 2023 года N 2059 "О создании

комиссий  по  подтверждению  (неподтверждению)  фактов проживания граждан

Российской  Федерации,  иностранных граждан и лиц без гражданства в жилом

помещении    при    введении    режима  чрезвычайной  ситуации,  а  также

установлению        (неустановлению)       фактов    нарушения    условий

жизнедеятельности,  утраты  имущества  первой  необходимости в результате

чрезвычайной  ситуации, сложившейся на территории Уссурийского городского

округа,    и    утверждении    Положения  о  комиссиях  по  подтверждению

(неподтверждению)    фактов   проживания  граждан  Российской  Федерации,

иностранных  граждан и лиц без гражданства в жилом помещении при введении

режима  чрезвычайной  ситуации,  а  также  установлению  (неустановлению)

фактов  нарушения  условий  жизнедеятельности,  утраты  имущества  первой

необходимости    в   результате  чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  на

территории Уссурийского городского округа", в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности лица (лиц):

            (дата)

Фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) лица (лиц),   проживающих

в жилом помещении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства гражданина: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

  (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

          Список утраченного имущества первой необходимости

+------------------------------------+------------+---------------------+

|         Перечень имущества         |Утрачено (ДА|     Примечание      |

|                                    |  или НЕТ)  |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|Предметы для хранения и приготовления пищи:      |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|холодильник                         |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|газовая плита (электроплита)        |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|шкаф для посуды                     |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|Предметы мебели для приема пищи:                 |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|стол                                |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|стул (табуретка)                    |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|Предметы мебели для сна:                         |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|кровать(диван)                      |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|Предметы средств информирования граждан:         |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|телевизор (радио)                   |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|Предметы средств водоснабжения и отопления       |                     |

|(заполняется в случае отсутствия                 |                     |

|централизованного водоснабжения и отопления):    |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|насос для подачи воды               |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|водонагреватель                     |            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

|котел отопительный (переносная печь)|            |                     |

+------------------------------------+------------+---------------------+

Факт утраты имущества первой необходимости

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации               установлен/не установлен

                                                  (нужное подчеркнуть)

имущество первой необходимости утрачено               частично/полностью.

                                                     (нужное подчеркнуть)

В качестве членов семьи, проживавших по указанному выше адресу  на   дату

объявления чрезвычайной ситуации в ______________________________________

______________________________________________________, указаны следующие

граждане:

Состав семьи:

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|                    |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы гражданина)

                                                        Тел. Дом. Телефон

_____________________________

     * Критериями утраты имущества первой необходимости являются:

     а)  частичная  утрата  имущества первой необходимости - приведение в

результате    воздействия   поражающих  факторов  источника  чрезвычайной

ситуации    части   находящегося  в  жилом  помещении,  попавшем  в  зону

чрезвычайной   ситуации,  имущества  первой  необходимости  (не  менее  3

предметов  имущества  первой  необходимости) в состояние, непригодное для

дальнейшего использования;

     б)  полная  утрата  имущества  первой  необходимости  - приведение в

результате    воздействия   поражающих  факторов  источника  чрезвычайной

ситуации    всего   находящегося  в  жилом  помещении,  попавшем  в  зону

чрезвычайной   ситуации,  имущества  первой  необходимости  в  состояние,

непригодное для дальнейшего использования.