Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления

В комиссию по землепользованию

и застройке (комитет по строительству,

архитектуре и развитию города Барнаула

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства:

____________________________________________________________________

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно  действующего исполнительного

органа _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/_____________________________/_____________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,   реконструкции  объектов  капитального

строительства: _____________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

         реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного(ых) по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ____ л.
		- в ____ экз., на ____ л.
		- в ____ экз., на ____ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители-граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель-представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку персональных  данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные   данные    предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной  услуги "Предоставление  разрешения на

отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции объектов капитального строительства".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение персональных данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  органом,  предоставляющим  муниципальную услугу, с целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, посредством городского портала (в случае подачи заявления через городской портал)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты

Подтверждаю  согласие   на   информирование  о  ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (при необходимости),  путем СМС-оповещения по

вышеуказанному контактному телефону,  в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____ 20___ г.    _______    ___________________

    дата подачи         подпись    Ф.И.О. (последнее -

   (направления)       заявителя      при наличии)

     заявления                         заявителя