Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации города
от 17.08.2023 N 1149

                                           Главе       администрации

                                           __________________ района

                                           города Барнаула

                                           _________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

Согласие
на включение в состав административной комиссии

Я, ________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                          персональных данных

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                    адрес места жительства

___________________________________________________________________,

                     субъекта персональных данных

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                             наименование и номер

____________________________________________________________________

       основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                         персональных данных,

___________________________________________________________________,

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

согласен  на  включение  в  состав   административной  комиссии  при

администрации города Барнаула по ____________________________ району

города Барнаула.

Подтверждаю,   что  в  настоящее  время  не  признан  решением  суда

недееспособным или ограниченно дееспособным.

__________________________________    _______    "___" _____ 20___

     фамилия и инициалы имени,        подпись           дата

отчества (последнее - при наличии)