Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 18.08.2023 N 1165

Приложение
к Порядку обеспечения
присутствия граждан
на заседаниях коллегиальных органов
местного самоуправления
города Барнаула

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

             персональных данных или его представителя

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                    адрес места жительства

___________________________________________________________________,

        субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                             наименование и номер

____________________________________________________________________

      основного документа, удостоверяющего личность субъекта

           персональных данных или его представителя,

___________________________________________________________________,

 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	субъектом персональных данных;
	представителем следующего субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________,

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                        персональных данных

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

        адрес места жительства субъекта персональных данных

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

                                             наименование и номер

____________________________________________________________________

      основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                        персональных данных,

___________________________________________________________________,

 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

действующий(ая) на основании:

____________________________________________________________________

   наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

              представителя субъекта персональных данных

настоящим подтверждаю (сделать отметку  в  поле  слева от выбранного

варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

на   обработку  персональных  данных,  указанных   в   заявлении   о

присутствии ________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) заинтересованного лица

на заседании _______________________________________________________

                  наименование коллегиального органа местного

____________________________________________________________________

                    самоуправления города Барнаула

(далее - коллегиальный орган),  проведение которого запланировано на

____.____.20____ года (далее - заседание), а также полученных в ходе

рассмотрения  соответствующего  заявления,   регистрации  участников

заседания  коллегиального  органа   и   проведения  соответствующего

заседания коллегиального  органа,  в  том  числе  биометрических,  в

соответствии      с      требованиями       Федерального      закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - персональные

данные).

Персональные данные передаются _____________________________________

                                   наименование органа местного

___________________________________________________________________,

    самоуправления города Барнаула, которым создан (сформирован)

                        коллегиальный орган

____________________________________________________________________

     наименование коллегиального органа местного самоуправления

                           города Барнаула

(Алтайский край, город Барнаул) в целях обеспечения присутствия ____

____________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) заинтересованного лица

на  заседании  коллегиального  органа   с   согласием  обработки   с

использованием средств автоматизации  или  без  использования  таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку  персональных данных действует один год со дня

проведения заседания.

Уведомлен(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных _____________________________________________________________

                       наименование органа местного

___________________________________________________________________,

    самоуправления города Барнаула, которым создан (сформирован)

                         коллегиальный орган

____________________________________________________________________

     наименование коллегиального органа местного самоуправления

                           города Барнаула

продолжают  обработку  персональных  данных  субъектов  персональных

данных  без  их  согласия при наличии оснований, указанных в пунктах

2-11 части 1  статьи 6,   части 2   статьи 10,   части 2   статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомлен(а),  что  в  допуске  на  заседание будет отказано, если в

коллегиальный орган  поступит письменное заявление, в соответствии с

которым обработка персональных данных  заинтересованного лица должна

быть прекращена до дня или в день заседания.

Подтверждаю,    что   ознакомлен(а)   с   Федеральным   законом   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права  и  обязанности в

области защиты персональных данных  мне известны и понятны, согласие

на  обработку  персональных  данных  даю  свободно, с учетом  воли и

(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	в своих интересах (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	в интересах субъекта персональных данных (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

_________________________    _______    "___" _____ 20___

фамилия и инициалы имени,    подпись     дата подписания

 отчества (при наличии)

 заинтересованного лица

   или представителя

 заинтересованного лица