Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

                            В администрацию Мирного

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: Архангельская область,

                           г. Мирный, ул. ____________, д. ___, кв. ____,

                           телефон _____________________________________,

                           адрес электронной почты _____________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в

                             жилое помещение

     В порядке статей 22, 23 ЖК  РФ  прошу  принять  решение  о  переводе

жилого  (нежилого)  помещения,  расположенного  по  адресу:  г.   Мирный,

ул. ____________________________, д. ____, кв. _____, принадлежащего мне,

_____________________________, на праве собственности, в нежилое (жилое),

    (Ф.И.О. полностью)

для использования под __________________________________________________,

                                   (вид использования)

без  разрешения  на  проведение   работ   по       переустройству и (или)

перепланировки (с разрешением на проведение  работ  по   переустройству и

(или) перепланировки.

                          (нужное подчеркнуть)

     Обстоятельства, препятствующие переводу в  соответствии  со   ст. 22

Жилищного кодекса РФ, по  которым  перевод  жилого  помещения  в  нежилое

помещение или нежилого помещения в жилое невозможен, отсутствуют.

     Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

     "___" _________________ ______ г.              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     На обработку персональных данных согласен(на):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________