Приложение

Приложение 5
к Порядку предоставления гражданам
государственной социальной помощи
на основании социального контракта в
Республике Крым (в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "21" августа 2023 года N 600)

                                 Анкета

       о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального

контракта, и членах его семьи <*>

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1			Получатель государственной социальной помощи
2
3
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1
2
3

-----------------------------

<*> - указываются данные по всем членам семьи, включая

несовершеннолетних детей.

-----------------------------

2. Оценка ситуации

Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное

подсобное хозяйство)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сложности в семье Возможности (потенциал)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проблемы, беспокойство (трудности на сегодняшний день)

________________________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)

________________________________________________________________________

3. Сведения о заработке и доходах гражданина и членов семьи

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1		1
		2
		3
2		1
		2
		3
Указываются все члены семьи

Совокупный доход семьи за 3 месяца _____________________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца __________________________ рублей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _______ кв. м; число комнат ______.

Форма собственности: __________________________________________________.

Качество дома _________________________________________________________.

                   (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в

                  нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

Благоустройство жилища ________________________________________________.

                       (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,

                                  лифт, телефон и т.д.)

Качество квартиры _____________________________________________________.

                  (в нормальном состоянии, аварийное состояние и т.д.)

4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и

членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

супруг/супруга _________________________________________________________

дети ___________________________________________________________________

другие родственники ____________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение получателя государственной социальной помощи на

основании социального контракта)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

государственной социальной помощи на основании социального контракта, в

течение 5 календарных дней со дня их наступления.

________________   _____________________________________________________

      (дата)           (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)

________________   _____________________________________________________

      (дата)      (подпись специалиста органа труда и социальной защиты)

                               (фамилия, имя, отчество)

"__" ___________ 20__ г.