Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от положения головки плода [50], [51]

Примеры показаний к оперативному влагалищному родоразрешению [50], [2]

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению [50], [27]

Основные условия для проведения оперативных влагалищных родов [50], [27]

Техника операции вакуум-экстракции плода [50], [52], [53]

1. После уточнения акушерской ситуации врач двумя пальцами смещает вниз заднюю спайку, открывая вход во влагалище, берет чашечку ВЭ "как писчее перо" и вводит в родовой канал внутренней стороной к головке плода.

2. Чашечка ВЭ устанавливается на проводную точку таким образом, чтобы стреловидный шов делил ее пополам. Расстояние между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см. Таким образом, центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода с соблюдением биомеханизма родов.

3. Правой рукой необходимо создать разряжение в системе ВЭ - граница между зеленой и красной зонами шкалы индикатора разряжения (в соответствии с инструкцией производителя, обычно 500 - 600 мм рт. ст. или 0,8 - 0,9 bar.

4. Перед началом тракций необходимо убедиться, что под чашечку ВЭ не попали мягкие ткани родового канала.

5. Направление тракций осуществляется в соответствии с кривизной таза и биомеханизмом родов. Количество тракций зависит от высоты положения головки. В 76 - 96 % случаев достаточно 4 потуг. Продолжительность операции не должна превышать 20 минут.

Положение рук врача: тянущая рука - концевые фаланги 2х или 4х пальцев на ручке ВЭ (2 пальца, когда головка находится в выходе малого таза, 4 - когда головка в полости малого таза), предплечье руки является продолжением "тросика", соединяющего чашечку ВЭ и рукоятку прибора. Концевые фаланги пальцев контролирующей руки находятся: большой палец - на чашечке прибора, указательный - на головке плода рядом с краем чашечки ВЭ, пальцы почти параллельны.

Задачи "тянущей руки": совершение тракций в момент потуги, соблюдение направления тракций.

Задачи "контролирующей руки": оценивать поступательное движение головки плода, предотвращать соскальзывание чашечки прибора, большой палец прижимает чашечку к головке, нивелируя силу тракций, соблюдение осевого направления тракций, контроль поворота головки по мере поступательного движения ее по родовому каналу.

Определение направления тракций: это перпендикуляр из центра плоскости большого сегмента через проводную точку головки плода к плоскости таза, которую предстоит преодолеть. Для благополучного исхода операции важное значение имеет правильный выбор тракций в соответствии с биомеханизмом родов.

Направление всех тракций осуществляют относительно стоящей женщины.

Тракции при головке плода, находящейся в широкой части полости малого таза:

При переднем виде затылочного предлежания - кзади до проведения плоскости большого сегмента головки через плоскость узкой части полости малого таза, книзу до подведения подзатылочной ямки головки плода - к точке фиксации - нижнему краю симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.

Тракции при головке плода, находящейся в узкой части полости малого таза:

Кзади, учитывая, что седалищные ости - поперечный диаметр полости располагаются несколько выше продольного диаметра полости - расстояния от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения, далее книзу, что способствует опусканию головки плода до момента, когда при переднем виде затылочного предлежания подзатылочная ямка головки плода будет касаться нижнего края симфиза и кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию.

Тракции при головке плода, находящейся в полости выхода малого таза в переднем виде затылочного предлежания:

Если подзатылочная ямка головки плода находится на уровне нижнего края симфиза, то только кпереди, разгибая головку плода и способствуя ее прорезыванию, если подзатылочная ямка находится чуть выше нижнего края симфиза, то направление тракций книзу будет способствовать опусканию головки плода с последующим переходом на тракции кпереди.

Тракции при головке плода, находящейся в полости выхода малого таза в заднем виде затылочного предлежания:

внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний край большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Тракции производят книзу до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

Тракции при переднеголовном предлежании, если большой сегмент головки плода находится в широкой части полости малого таза:

кзади до подведения середины лба головки плода к нижнему краю симфиза, резко кпереди до подведения затылочного бугра головки плода к области крестцово-копчикового сочленения, книзу и кзади, способствуя разгибанию головки плода и ее прорезыванию через мягкие ткани промежности.

После рождения головки плода чашечка снимается нажатием на кнопку сброса давления, рождение туловища происходит обычными акушерскими приемами.

Критерии
неуспеха операции вакуум-экстракции плода [50], [52], [53], [55]

Отсутствие продвижения головки плода при правильном расположении чашечки вакуум-экстрактора, умеренной силе тракции, направлении тракции по оси родового канала.

Опускание головки плода не удалось достичь в течение трех тракций. Общая продолжительность операции не должна превышать 20 мин.

Соскальзывание чашечки произошло более двух раз при правильном направлении тракции и максимальном отрицательном давлении.

Каждое наложение вакуум-экстрактора следует рассматривать как попытку. Не следует продолжать процедуру, если головка не опустилась после трех тракций.

Вакуум-экстракция плода при операции кесарева сечения

Сначала следует определить положение головки плода. Запрещается установка чашечки на лицо и ухо плода! Если головка располагается высоко, чашечка устанавливается над затылком. Если головка опустилась низко, головка подтягивается вверх рукой вдоль разреза на матке, чашечка устанавливается над затылком. После создания стандартного разряжения следует убедиться в отсутствии вовлечения других тканей под чашечку. Осуществляют извлечение головки плода через разрез на матке. После рождения головки необходимо сбросить разряжение с помощью клапана на устройстве и снять чашечку, прежде чем продолжать извлечение плечиков и туловища.

Протокол операции наложения вакуум-экстрактора (см. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" от 20.10.2020 N 1130).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "1130н"

Техника проведения операции АЩ [50], [52], [53]

1) Уточнение акушерской ситуации.

2) Складывание ложек щипцов.

3) Введение ложек щипцов.

4) Замыкание замка.

5) Пробная тракция.

6) Тракции. Направление всех тракций указывается по отношению к стоящей женщине.

7) Снятие щипцов.

"Золотым стандартом" для наложения АЩ в русскоязычной литературе являются три тройных правила:

1. Тройное правило N 1: "Три слева - три справа". Левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка - правой рукой в правую сторону;

2. Тройное правило N 2. Относится к введению и расположению щипцов. 1) Введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки; 2) Ложки должны лежать бипариетально, захватить головку по наибольшей периферии, заходя за теменные бугры; 3) Проводная точка и ось головки лежат в плоскости замковой части щипцов.

3. Тройное правило N 3. "Три позиции - три тракции". Помогает определить направление тракций. При головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части - вниз и кпереди, в выходе - кпереди".

4. Если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами:

малый родничок должен находиться на середине между ложками щипцов;

малый родничок должен находиться на расстоянии 1,5 см от поверхности щипцов в области замка. В противном случае тракции приведут к разгибанию головки;

стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замку щипцов.

5. После замыкания ложек АЩ необходимо провести пробную тракцию: рабочей рукой захватывают рукоятки щипцов, противоположной рукой фиксируют их, указательный палец левой руки касается головки плода, если в процессе тракции данное положение сохраняется, то АЩ наложены правильно.

6. Направление тракций:

при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кзади.

если головка плода находится в полости таза, когда диаметр большого сегмента головки находится между плоскостью узкой части полости малого таза и плоскостью выхода, то тракции направляют книзу.

при нахождении головки в выходе малого таза, когда диаметр большого сегмента головки находится на уровне плоскости прямого размера выхода малого таза - тракции направляют кпереди при переднем виде затылочного вставления и кзади при заднем виде и переднеголовном.

При затылочном вставлении, когда головка плода находится большим сегментом в широкой части полости малого таза, тракции кзади осуществляют до тех пор, пока большой сегмент головки плода не достигнет уровня прямого размера узкой части малого таза (пальпация верхушек седалищных остей невозможна). Тракции книзу проводят до тех пор, пока точка фиксации - подзатылочная ямка не окажется на уровне нижнего края симфиза (от проводной точки расстояние примерно 7 см по головке плода). При дальнейших тракциях кпереди - головка начнет разгибаться и врезываться. Если состояние плода удовлетворительное, тракции проводятся в режиме потуг, длительностью по 30 - 60 секунд с интервалом 1,5 - 2 минуты, операция длится от 3 до 8 минут, чтобы ткани родового канала успели растянуться при поступательном движении головки, а тело плода совершить повороты, характерные для биомеханизма родов. При страдании плода операция проводится по возможности максимально быстро. Ложки АЩ снимают после рождения головки плода. Далее роды заканчиваются обычными акушерскими приемами.

Критерии
неуспеха операции наложения акушерских щипцов [54], [55]

Затруднение введения ложек акушерских щипцов или смыкания их ветвей в замок.

Отсутствие продвижения головки плода при правильном расположении ложек щипцов, умеренной силе тракции, направлении тракции по оси родового канала.

Опускание головки плода не удалось достичь в течение трех тракций.

Каждое наложение акушерских щипцов следует рассматривать как попытку. Не следует продолжать процедуру, если головка не опустилась после трех тракций. Если операция АЩ завершилась неудачей, то произведите родоразрешение путем кесарева сечения.

Акушерские щипцы при операции кесарева сечения

Операцию проводят для извлечения головки плода при невыгодном ее расположении по отношению к разрезу на матке. Могут использоваться одна или обе ложки АЩ. При головке плода, располагающейся низко, вводится ложка АЩ, одноименная позиции головки плода (в соответствии виду вставления), прилегающей к задней поверхности матки, и движением кпереди вместе с давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку головка плода выводится через разрез матки и передней брюшной стенки. При головке плода, находящейся выше уровня разреза матки, ложки АЩ накладываются на височно-скуловые области головки плода по направлению от затылка к подбородку перед ушными раковинами, при этом ассистент фиксирует подвижную головку плода, щипцы замыкаются в замке, головку плода подводят к области разреза на матке и выводят через разрез на матке и передней брюшной стенки.

Протокол операции наложения акушерских щипцов (см. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" от 20.10.2020 N 1130).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "1130н"

Осложнения при влагалищных оперативных родах [8]

Для матери:

Разрыв влагалища/промежности 10 - 20 %

Разрыв промежности 3 - 4 ст. от 1 - 4 % до 8 - 12 %

Послеродовое кровотечение 10 - 40 %

Недержание кала или мочи (редко)

Для плода/новорожденного:

Кефалогематома 1 - 12 %

Повреждение кожи головы или лица 10 %

Ретинальное кровоизлияние 17 - 38 %

Гипербилирубинемия или желтуха 5 - 15 %

Субгалеальное (подапоневротическое) кровоизлияние 0,3 - 0,6 %

Внутричерепное кровоизлияние 0,05 - 0,15 %

Спинальная травма (редко)

Перелом костей черепа (редко)

Паралич лицевого нерва (редко)

Смерть плода (очень редко).