Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Сборник ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава РФ "Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации", Москва 2019.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

ACOG. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Replaces Practice Bulletin Number 70, December 2005. Reaffirmed 2017.

ACOG Committee Opinion No. 382: Fetal Monitoring Prior to Scheduled Cesarean Delivery. Committee on Obstetric Practice.

Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography Diogo Ayres-de-Campos, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel 2015.

Классификация кардиотокографических кривых (FIGO, 2015)

Нормальный тип (плод без гипоксии/ацидоза) КТГ характеризуется базальным ритмом 110 - 160 уд/мин, вариабельностью 5 - 25 уд/мин, отсутствием повторных децелераций.

Сомнительный тип (низкая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется отсутствием хотя бы одной из характеристик нормального типа кривой, но также отсутствием патологических.

Патологический тип (высокая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется базальным ритмом <100 уд/мин; снижением вариабельности >50 мин или повышением вариабельности >30 мин или синусоидальным ритмом >30 мин; повторными поздними или пролонгированными децелерациями >30 мин или >20 мин, если снижена вариабельность; или наличием одной пролонгированной децелерации >5 мин.

Наличие акцелераций указывает на отсутствие у плода гипоксии и ацидоза. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенного значения.

Децелерации считают повторными, когда они сочетаются более чем с 50 % маточных сокращений.

Интерпретацию кардиотокографических кривых следует осуществлять в комплексе с клинической оценкой таких факторов, как срок беременности, положение матери, показатели ее состояния, ее гемодинамики, температуры тела, особенности течения беременности, родов, проведенное медикаментозное лечение и др.

Сложно интерпретируемая КТГ подлежит консультативной оценке ответственным врачом.

Определение
кислотно-основного состояния пуповинной крови

Показания для забора пуповинной крови для определения КОС [51], [85].

Патологический тип КТГ в родах

Мекониальные околоплодные воды

Хориоамнионит или гипертермия в родах

Экстренное оперативное родоразрешение

Синдром задержки роста плода (СЗРП)

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов

Другие состояния, представляющие повышенный риск гипоксии у плода и новорожденного (многоплодная беременность, роды в тазовом предлежании, безводный промежуток более 48 часов и др.)

Забор пуповинной крови для определения КОС:

После рождения ребенка наложить два зажима ближе к ребенку, выделив между ними сегмент пуповины длиной 10 - 20 см

Для исключения ошибки произвести забор крови в гепаринизированные шприцы (пробирки) отдельно из артерии и вены пуповины

Образцы проб поместить в холод и доставить в лабораторию

Исследование проб производить в минимально короткие сроки. При невозможности немедленного исследования - максимально допустимый период пригодности сегмента пуповины и крови для проведения анализа - 60 мин.

Показатели КОС в артериальной пуповинной крови у здоровых новорожденных [86]

	рН	ВЕ	lac
5 перцентиль	7,12	2,2	2,5
25 перцентиль	7,22	5,3	4
Медиана	7,29	7,1	5,1
75 перцентиль	7,32	9,2	6,6
95 перцентиль	7,41	12,4	8,5
Среднее значение	7,28	7,4	5,4

Факторы риска, определяющие показания к проведению дополнительных процедур регистрации антенатальной КТГ ^* или непрерывной КТГ в родах [59, 67, 87 - 93]

------------------------------

^*_{- в антенатальном периоде необходимость и частоту проведения дополнительных процедур регистрации КТГ определяют в соответствии с индивидуальными клиническими данными (анамнез, срок беременности, сопутствующая патология, результаты других диагностических тестов, например, допплерометрического исследования) с учетом соответствующих клинических рекомендаций (многоплодная беременность, гемолитическая болезнь плода, задержка роста плода, гипертензивные нарушения во время беременности и другие).}

------------------------------

Факторы риска	Бер-сть	Роды
Материнские
Рубец на матке кс или другое хирургическое вмешательство		+
Преэклампсия, гипертензия	+	+
Подозрение на хориоамнионит или сепсис, или гипертермия 37,80 °С или выше		+
Тахикардия у матери выше 110 ударов в минуту		+
Безводный промежуток более 12 - 24 часов		+
Индукция родов		+
Слабость родовой деятельности (пролонгированное течение 1 и/или 2 периода родов		+
Родостимуляция окситоцином		+
Тахисистолия (более 5 схваток за 10 мин) или гипертонус матки (продолжительность схватки 2 мин и более)		+
До и во время эпидуральной/спинальной аналгезии		+
Кровотечение в антенатальном и интранатальном периоде	+	+
Диабет, гестационный сахарный диабет	+	+
Внутрипеченочный холестаз	+	+
Другие соматические заболевания, при которых имеется риск сниженной оксигенации в родах (например, порок сердца, обструктивная болезнь легких и др.)		+
Ожирение (ИМТ более 30)		+
Отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, родовая травма и др.)	+	+
Лечение низкомолекулярными гепаринами в связи с отягощенным анамнезом или тромбофилией	+	+
Кетонурия 3+		+
Желание женщины		+
Беременность в результате ВРТ	+	+
Предлежание/выпадение пуповины		+
Наркотическое или алкогольное опьянение		+
Влагалищные оперативные роды (вакуум-экстракция плода)		+
Плодовые
Срок беременности менее 37 и более 41 недели	>40 нед	+
Неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое)		+
ХГЧ более 2 МоМ по результатам скрининга	+	+
Предлежание петель пуповины	+	+
Многоплодие	+	+
Задержка роста или крупный плод	+	+
Маловодие или многоводие	+	+
Сомнительные и патологические данные антенатальной КТГ	+	+
Нарушение кровотока по данным допплерометрического исследования, в т.ч. снижение церебро-плацентарного отношения	+	+
Гемолитическая болезнь плода	+	+
Ухудшение шевелений плода **	+	+
Мекониальный характер околоплодных вод		+
Примесь крови в водах		+
Пороки развития плода	+	+
ЧСС плода менее 110 или более 160 по данным аускультации	+	+
Повторные акцелерации (сразу после схватки)		+
Децелерации по данным аускультации	+	+
Изменение базальной частоты по данным аускультации более чем на 10 %		+

------------------------------

^**_{- два и более эпизода ухудшения шевелений плода в течение третьего триместра беременности и/или ухудшение шевелений плода в течение последних 24 часов (по информации женщины)}

------------------------------

Проба Скальп-лактат

Показанием к проведению пробы Скальп-лактат является необходимость уточнения состояния плода, прогнозирования исхода родов и определения тактики ведения, когда кардиотокографических данных недостаточно для объективного принятия решения:

Патологический тип КТГ, при отсутствии очевидной необходимости экстренного родоразрешения и клинических данных, указывающих на высокую вероятность родоразрешения через естественные родовые пути.

Сомнительный тип КТГ, при продолжительном сохранении (более 60 - 120 минут) и/или затрудненной интерпретации (невозможность уверенно исключить патологический тип), а также для принятия решения о возможности стимуляции родовой деятельности или обезболивания родов.

Техника проведения пробы Скальп-лактат

Подготовка лактометра (Экспресс-анализатор биохимический портативный "Аккутренд Плюс"), проверка соответствия калибровки прибора и тест-полосок.

Пробу Скальп-лактат проводят в асептических условиях. Для проведения пробы необходимо открытие шейки матки (маточного зева) не менее 3 - 4 см. После установки большого амниоскопа, головку плода следует осушить тампоном для исключения попадания околоплодных вод или крови матери. При необходимости волосы плода можно сместить в сторону, используя тампон со стерильным вазелиновым маслом. Произвести небольшой надрез кожи (до 5 мм) и выступившую каплю крови собрать в гепаринизированный капилляр. Достаточно наполнить капилляр на 5 мм. Нанести каплю крови на невпитывающую поверхность.

Установить тест-полоску в лактометр и включить прибор. Обеспечить контакт впитывающей части тест-полоски и капли крови. Считать и зафиксировать результат.

Интерпретацию результата теста Скальп-лактат следует производить в соответствии с референсными значениями для используемого лактометра. Следует учитывать, что при определении концентрации лактата различными портативными устройствами, полученные результаты отличаются в абсолютных значениях [94], [95], [96].

При наличии ацидоза по данным пробы Скальп-лактат предпочтительной тактикой является немедленное родоразрешение. При нормальных значениях лактата в крови из предлежащей части плода возможно продолжение родов с мониторным контролем. По показаниям возможно повторное проведение пробы Скальп-лактат через 20 - 40 мин и более. При выявлении промежуточных значений уровня лактата тактика определяется индивидуально с учетом клинической ситуации.