Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Регламенту
(бланк предложения для гражданина)
Предложение
об установлении публичного сервитута
Сведения о заинтересованном лице | ||||||||||
1. |
Фамилия (полностью) |
|
||||||||
Имя (полностью) |
|
|||||||||
Отчество (полностью, при наличии) |
|
|||||||||
2. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи, код подразделения |
|||||
|
|
|
||||||||
Кем выдан |
|
|||||||||
3. |
Место жительства |
|
||||||||
4. |
Дата и место рождения <1> |
|
||||||||
5. |
Почтовый адрес |
|
||||||||
6. |
Телефон для связи |
|
||||||||
7. |
Адрес электронной почты |
|
||||||||
8. |
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2> |
|
||||||||
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2> |
|
||||||||
Иные сведения | ||||||||||
Прошу установить публичный сервитут | ||||||||||
10. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого предлагается установить публичный сервитут |
|
||||||||
11. |
Учетный номер части земельного участка, в |
|
||||||||
|
отношении которой предлагается установить публичный сервитут <3> |
|
||||||||
12. |
Адрес (местоположение) <4> |
|
||||||||
13. |
Площадь |
|
||||||||
14. |
Срок действия публичного сервитута <5> |
|
||||||||
15. |
Цель установления публичного сервитута |
|
||||||||
16. |
Обоснование необходимости установления публичного сервитута |
|
||||||||
17. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
|||||||||
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ |
|||||||||
|
в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
||||||||
|
в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>: |
|
||||||||
18. |
Примечание <1> |
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
19. |
Подпись |
Дата |
||||||||
_________________/ (Подпись) |
_______________________ (Инициалы, фамилия) |
" ___ " ________ 2 ___ г. |
_____________________________
<1> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
<2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является
индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного
лица).
<3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
установить в отношении части земельного участка.
<4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
устанавливается публичный сервитут.
<5> Указывается дата начала и окончания действия публичного
сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица.
Сведения о представителе заинтересованном лице | |||||
1. |
Фамилия (полностью) |
|
|||
Имя (полностью) |
|
||||
Отчество (полностью, при наличии) |
|
||||
2. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи, код подразделения |
|
|
|
|||
Кем выдан |
|
||||
3. |
Место жительства |
|
|||
4. |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
Бланк предложения для юридических лиц
Предложение об установлении публичного сервитута
Сведения о заинтересованном лице | ||||||
1. |
Полное наименование юридического лица |
|
||||
ОГРН |
|
|||||
ИНН |
|
|||||
Страна регистрации |
|
|||||
Дата регистрации |
|
|||||
Номер регистрации |
|
|||||
2. |
Место нахождения |
|
||||
3. |
Почтовый адрес |
|
||||
4. |
Телефон для связи |
|
||||
5. |
Адрес электронной почты |
|
||||
Иные сведения | ||||||
Прошу установить публичный сервитут | ||||||
6. |
Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут |
|
||||
7. |
Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1> |
|
||||
8. |
Адрес (местоположение) <2> |
|
||||
9. |
Площадь |
|
||||
10. |
Срок действия публичного сервитута <3> |
|
||||
11. |
Цель установления публичного сервитута |
|
||||
12. |
Обоснование необходимости установления публичного сервитута |
|
||||
14. |
Способ предоставления результатов рассмотрения предложения: |
|||||
|
в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ |
|||||
|
в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу: |
|
||||
|
в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>: |
|
||||
15. |
Примечание <5> |
|||||
| ||||||
. | ||||||
| ||||||
16. |
Подпись |
Дата |
||||
_____________/ (Подпись) |
___________________ (Инициалы, фамилия) |
" ___ " __________ 2 ____ г. |
_____________________________
<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается
установить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или
местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который
устанавливается публичный сервитут.
<3> Указывается дата начала и окончания действия публичного
сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута.
<4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае
представления предложения в форме электронного документа.
<5> Заполняется по желанию заинтересованного лица.
Заполняется при подписании предложения представителем
заинтересованного лица.
Сведения о представителе заинтересованном лице | ||||
Фамилия (полностью) |
|
|||
Имя (полностью) |
|
|||
Отчество (полностью, при наличии) |
|
|||
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи, код подразделения |
|
|
|
||
Кем выдан |
|
|||
Место жительства |
|
|||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.