Приложение N 5. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах муниципального имущества"

Приложение N 5
к административному регламенту

Заявление (запрос)
о предоставлении услуги
"Предоставление информации об объектах муниципального имущества" ¹

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта:___________________________________________________________;

наименование объекта: _________________________________________________;

реестровый номер объекта: _____________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: _______________________________________;

марка, модель ________________________________________________________;

государственный регистрационный номер _________________________________;

идентификационный номер судна ________________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

_____________________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _______________________

_____________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________

_____________________________________________________________________;

номер телефона (при наличии): __________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем ⁶:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________;

ОГРНИП _____________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________

_____________________________________________________________________;

номер телефона (при наличии): __________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом ²:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

_____________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_____________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________;

номер телефона (при наличии): __________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________;

почтовый адрес: ______________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________;

дата рождения _______________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________

_____________________________________________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _______;

номер телефона (при наличии): _________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _____________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):_______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _____________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: _________________________

____________________________________________________________________;

номер телефона (при наличии): _________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Способ получения результата услуги:

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале): да, нет