Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 21 августа 2023 г. N 362-а

                                                                    Форма

(на фирменном бланке,                    Директору департамента природных

или ставится угловой                     ресурсов и охраны окружающей

штамп (при наличии))                     среды Костромской области

                             Заявление

   о предоставлении права пользования участком недр местного значения

                       без проведения аукциона

     Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя: _____

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения для разведки и добычи __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с ежегодным объемом добычи _____________ м 3.

     Площадь участка недр: ______________________________________________

     Географические координаты участка недр: ____________________________

     Срок пользования: __________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения: ____________________

_________________________________________________________________________

    Сведения  о  заключенных  в  соответствии с Федеральным законом от 5

апреля  2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,

работ,  услуг  для  обеспечения государственных и муниципальных нужд" или

Федеральным  законом  от  18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров,

работ,  услуг  отдельными  видами  юридических  лиц"  гражданско-правовых

договорах    на    выполнение   работ  по  строительству,  реконструкции,

капитальному  ремонту,  ремонту  и  содержанию автомобильных дорог общего

пользования,    концессионных    соглашениях    в    отношении  объектов,

предусмотренных  пунктом  1  части  1  статьи 4 Федерального закона от 21

июля  2005  года  N 115-ФЗ  "О  концессионных соглашениях", соглашениях о

государственно-частном  партнерстве,  соглашениях  о муниципально-частном

партнерстве  в  отношении  объектов,  предусмотренных  пунктом  1 части 1

статьи    7  Федерального  закона  от  13  июля  2015  года  N 224-ФЗ  "О

государственно-частном  партнерстве,  муниципально-частном  партнерстве в

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации": _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Юридический, почтовый адрес: _______________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

_________________________________________________________________________

     Телефон/ факс: _____________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     телефон ____________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя, _________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

     Адрес электронной почты для направления проекта условий  пользования

недрами: ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _________ листах.

_______________________________________________  _______________________

        (Ф.И.О., должность заявителя /                   (подпись)