Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 21 августа 2023 г. N 362-а

                                                                    Форма

(на фирменном бланке,                    Директору департамента природных

или ставится угловой                     ресурсов и охраны окружающей

штамп (при наличии))                     среды Костромской области

                             Заявление

   о предоставлении права пользования участком недр местного значения

                       без проведения аукциона

     Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя: _____

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения для разведки и добычи __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с ежегодным объемом добычи _____________ м 3.

     Площадь участка недр: ______________________________________________

     Географические координаты участка недр: ____________________________

     Срок пользования: __________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения: ____________________

_________________________________________________________________________

    Сведения  о  заключенных  в  соответствии с Федеральным законом от 5

апреля  2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,

работ,  услуг  для  обеспечения государственных и муниципальных нужд" или

Федеральным  законом  от  18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров,

работ,  услуг  отдельными  видами  юридических  лиц"  гражданско-правовых

договорах    на    выполнение   работ  по  строительству,  реконструкции,

капитальному  ремонту,  ремонту  и  содержанию автомобильных дорог общего

пользования,    концессионных    соглашениях    в    отношении  объектов,

предусмотренных  пунктом  1  части  1  статьи 4 Федерального закона от 21

июля  2005  года  N 115-ФЗ  "О  концессионных соглашениях", соглашениях о

государственно-частном  партнерстве,  соглашениях  о муниципально-частном

партнерстве  в  отношении  объектов,  предусмотренных  пунктом  1 части 1

статьи    7  Федерального  закона  от  13  июля  2015  года  N 224-ФЗ  "О

государственно-частном  партнерстве,  муниципально-частном  партнерстве в

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации": _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Юридический, почтовый адрес: _______________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

_________________________________________________________________________

     Телефон/ факс: _____________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе заявителя:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     телефон ____________________________________________________________

     документ, подтверждающий полномочия представителя, _________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

     Адрес электронной почты для направления проекта условий  пользования

недрами: ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _________ листах.

_______________________________________________  _______________________

        (Ф.И.О., должность заявителя /                   (подпись)

        уполномоченного лица заявителя)

                                               "___" __________ 20 __ г.

     Я, _____________________________________________________________ <*>

                               (Ф.И.О.)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях получения права

пользования  участком  недр  местного  значения,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,     представленными    мной

в _______________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право пользования  участком   недр   местного

значения.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а), что согласие на обработку    персональных   данных

может быть отозвано на основании письменного заявления   в   произвольной

форме.

__________________ ________________________________ "__" ________ 20__ г.

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

------------------------------

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения представителя юридического лица по доверенности.