Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 21.08.2023 N 943

"Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации родительской
платы за присмотр и уход за детьми
родителям (законным представителям)
детей, посещающих образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования
Вологодской области

                                                                    Форма

                             Руководителю КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход

  за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную

                   программу дошкольного образования

     Прошу  назначить  компенсацию  родительской платы за присмотр и уход

за  детьми  в  образовательных  организациях, реализующих образовательную

программу дошкольного образования (далее - компенсация):

_________________________________________________________________________

        (наименование образовательной организации)

1. Сведения о заявителе
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения	______________________________ (день, месяц, год)
	Пол	_______________________________ (мужской, женский)
	СНИЛС
	Гражданство	________________________________
	Данные документа, удостоверяющего личность:	______________________________
	Наименование документа, серия, номер	______________________________
	Дата выдачи Кем выдан, код подразделения	______________________________
	Номер телефона (при наличии)	______________________________
	Адрес электронной почты (при наличии)	______________________________
	Адрес фактического проживания
	Статус заявителя	______________________________ (родитель (усыновитель), опекун)
2. Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	СНИЛС
	Дата рождения	______________________________ (день, месяц, год)
	Пол	_______________________________ (мужской, женский)
	Гражданство	_______________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении		_______________________________

3. Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; СНИЛС;
гражданство; данные документа, удостоверяющего
личность)
4. Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
5. Реквизиты документов, представленных заявителем (представителем заявителя):
6. Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
	(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
	(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
7. Способ получения результата рассмотрения заявления:
8. К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем (представителем заявителя) при подаче заявления в уполномоченный орган)
9. Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

подпись заявителя (представителя заявителя)		(расшифровка подписи)
Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г."