Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право организации розничного рынка

Приложение 1
к Регламенту

                                    В администрацию города Барнаула

                                    от _____________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                    Ф.И.О. руководителя юридического

                                      лица, почтовый и юридический

                                              адрес, телефон)

Заявление
о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право организации розничного рынка

Наименование юридического лица: ____________________________________

                                (полное и (если имеется) сокращенное

____________________________________________________________________

           наименование, (в т.ч. фирменное наименование),

          организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес:

____________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица, телефон)

Адрес:

____________________________________________________________________

 (место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных

   на территории, в пределах которой предполагается организовать

                           розничный рынок)

Государственный регистрационный номер:

ОГРН

    (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН

(данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

                              органе)

Тип розничного рынка, который предполагается организовать:

____________________________________________________________________

 (универсальный, специализированный, сельскохозяйственный и другие)

Даю согласие   на   обработку   персональных   данных   в   порядке,

предусмотренном Федеральным законом  от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (предоставление,  доступ),   обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных, указанных   в   настоящем

заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,  с   целью

предоставления муниципальной услуги "Выдача  разрешения   на   право

организации розничного рынка". Согласие на  обработку   персональных

данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное  заявление  в

орган, предоставляющий муниципальную  услугу,   с   указанием   даты

прекращения действия согласия.

Даю согласие на информирование о ходе предоставления   муниципальной

услуги путем СМС-оповещения по телефону, указанному в заявлении,   в

соответствии с требованиями  Федерального   закона   от   07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Результат предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения  на

право организации розничного   рынка"   желаю   получить   следующим

способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                 Подпись ___________________

                                         М.П. (при наличии)