Приложение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению и выплате субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
(в редакции приказа Министерства труда
и социальной защиты Республики Крым
от 10 августа 2023 г. N 397)

                                     Руководителю органа труда и

                                     социальной защиты

                                     ___________________________

                                     от гражданина(ки)__________

                                     ___________________________

                                     зарегистрированного(ой)  по

                                     адресу ____________________

                                     ___________________________

                                     Дата рождения _____________

                                     Паспорт:серия___ номер ____

                                     Дата выдачи _______________

                                     Кем выдан _________________

                                     СНИЛС _____________________

                                     Номер контактного телефона_

                                     ___________________________

         Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого

                  помещения и  коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить/пересчитать  субсидию   на     оплату жилого

помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

     в настоящее время зарегистрированных по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сумму субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу

перечислять  в  кредитное  учреждение/на   почтовое   отделение   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать наименование банка или  его  отделение,  номер  счета  либо

                    адрес, организацию почтовой связи)

2.  Представленные мною документы и копии документов в количестве ___ шт.,

в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ____ шт.;

     - о доходах  семьи  за  6  месяцев,  предшествовавших   месяцу перед

месяцем подачи заявления, ___ шт.;

     -  о  начисленных  платежах  за  жилое  помещение   и   коммунальные

услуги ___ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ___ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ___ шт.;

     - о гражданстве - ___ шт.

     - о наличии печного отопления - ___ шт.

     - о наличии газобаллонной установки - ___ шт.

     Другие документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю дополнительные сведения  о  членах  семьи:  наличие  второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей  (имеется/не

имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу исключить из общей  суммы  дохода  моей  семьи   содержание на

несовершеннолетних детей в сумме _____ руб.__ коп., выплаченное в пользу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание

              удержания: документ, номер, дата выдачи)

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания  проживания,  состава  семьи,  гражданства,  размера   доходов,

приходящихся на расчетный период), представить подтверждающие документы в

течение  1  месяца  после  наступления  этих  событий.  За  достоверность

сообщаемых  мной  сведений  несу   ответственность   в     соответствии с

федеральным законодательством.

     Обязуюсь оплату за жилое помещение и коммунальные услуги за  текущий

месяц вносить своевременно и не позднее 10 рабочих дней с даты  истечения

срока   предоставления   субсидии   предоставить   платежные    документы

(квитанции), подтверждающие фактические расходы  моей  семьи,  в  течение

срока получения субсидии. Задолженности  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг не имею.

     5.  Платежные   документы   о   фактических   расходах   по   оплате

жилищно-коммунальных услуг за период выплаты субсидии с ______ по _______

представлены в полном объеме: ___________________________________________

квитанции,  подтверждающие   фактические расходы  моей  семьи  в  течение

срока получения субсидии. Задолженности  по  оплате  жилищно-коммунальных

услуг не имею.

     6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года  N 761,  в  том  числе  по   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений  о  доходах,  приостановлению   и   прекращению   предоставления

субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     7. В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью  проверки  предоставленных  мною

сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации  от   соответствующих

органов   государственной   власти    Российской       Федерации, органов

государственной власти субъектов Российской Федерации,  органов  местного

самоуправления,    государственных    внебюджетных       фондов, органов,

осуществляющих      государственную      регистрацию       индивидуальных

предпринимателей, налоговых и таможенных органов,  органов  и  учреждений

федеральной  государственной  службы  занятости  населения,   организаций

связи, других органов и организаций, даю  согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение) моих персональных  данных,  необходимых  для  предоставления

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

   ___________________    /____________/             "___" _______ 20___г.

   (подпись заявителя)      (фамилия)                      (дата)

Заявление и документы гр. ___________________________________

                                 (фамилия, инициалы)

приняты на _____ л. ________ и зарегистрированы N ___________

                      (дата)

Специалист, принявший документы         _________________________________

                                           (фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                           линия отреза

                       Расписка-уведомление

Специалистом ___________________________________________________

                    (фамилия, инициалы)

приняты от гр. _________________________________________________

                    (фамилия, инициалы)

заявление регистрационный номер N ______ и документы на _____ л.

Дата приема документов ___.____.20 __, N журнала учета ____, N записи_____

Для справок: телефон ________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста _________________________