Приложение 3. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение 3
к Правилам

                                                                    Форма

                                                   В администрацию

                                                   Усть-Кубинского

                                                   муниципального округа

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением  мною  тяжкого  (средней

тяжести или легкого) вреда здоровью в результате  чрезвычайной  ситуации,

возникшей на территории Усть-Кубинского муниципального округа.

"		"		г.
(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)

<< Приложение 2. Заявление о выплате единовременного пособия
	Содержание Постановление Администрации Усть-Кубинского муниципального округа Вологодской области от 21 августа 2023 г. N 1303 "Об утверждении...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.