Приложение 1. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи

Приложение 1
к Правилам

                                                                    Форма

                                                   В администрацию

                                                   Усть-Кубинского

                                                   муниципального округа

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной

помощи и (или) финансовой помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости, так как дом (жилое помещение),  в  котором  проживаю  я  и

члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал  (пострадало)  в  зоне

чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи  утратили  полностью

(частично) имущество первой необходимости.

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

"		"		г.
(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)