Приложение 2. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение 2
к Правилам

                                                                    Форма

                                                   В администрацию

                                                   Усть-Кубинского

                                                   муниципального округа

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                                 удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес

                     места жительства (регистрации)

в результате чрезвычайной  ситуации  на  территории  Усть-Кубинского

муниципального округа.

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

                                  личность)

6. Другие члены семьи: _________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

"		"		г.
(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)