Приложение 4. Заявление об обеспечении двухразовым питанием обучающегося на дому за счет средств бюджета города Кургана

Приложение 4
к Положению об организации питания обучающихся
в муниципальных общеобразовательных организациях
города Кургана за счет бюджетных средств

                        Директору

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (указать наименование муниципальной

                          общеобразовательной организации и ее адрес)

                        от

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства,

                                        контактный телефон)

                              Заявление

 об обеспечении двухразовым питанием обучающегося на дому за счет средств

                      бюджета города Кургана

     Прошу обеспечить моего ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации по месту жительства

                                  ребенка)

обучающегося в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование муниципальной общеобразовательной организации)

двухразовым питанием за счет средств бюджета города Кургана.

     Выбираю следующую форму питания:

     1)  получение  горячего питания ребенком в школьной столовой: ______

(указать "да"/ "нет");

     2)  получение  готовых  блюд  (в  соответствии  с  меню)  в школьной

столовой лично для питания ребенка дома: _______(указать "да"/ "нет");

     3)  замена  бесплатного  двухразового  питания денежной компенсацией

путем   перечисления  на  открытый  в  кредитной  организации  Российской

Федерации счет: ________________________________________________________.

                   (указать "да"/ "нет", в случае "да" указать N счета);

     Выписку  по  счету  из  банка  прилагаю к заявлению: _______(указать

"да"/ "нет").

     Подтверждаю факт, что моему ребенку ________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

установлен статус ребенок    с ограниченными  возможностями здоровья и по

решению врачебной комиссии нуждается в обучении на дому.

     Основания: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(заключение территориального ПМПК N, дата, справка врачебной комиссии N,

                                   дата)

     Обязуюсь    своевременно   письменно  уведомить  общеобразовательную

организацию  об  изменении  обстоятельств,  дающих  право  на обеспечение

двухразовым питанием ребенка.

     В  целях  обеспечения  соблюдения  норм  законодательства  о  защите

персональных   данных,  о  противодействии  коррупции,  иных  нормативных

правовых  актов  Российской  Федерации  даю  согласие  на  обработку моих

персональных данных, а также персональных данных моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

с  использованием  средств   автоматизации    или без использования таких

средств,  а именно на любые действия (операции) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального  закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

в   целях  получения  информации  необходимой  для  принятия  решения  об

обеспечении  моего  ребенка  питанием в муниципальной общеобразовательной

организации в отношении следующих сведений:

     -  фамилия,  имя  отчество  заявителя,  адрес  регистрации  по месту

жительства, контактный телефон;

     -  фамилия  имя  отчество  ребенка заявителя, дата рождения ребенка,

адрес регистрации по месту жительства ребенка, СНИЛС ребенка.

     Рассмотрение    перечисленных  в  настоящем  заявлении  персональных

данных  осуществляется  в  случаях  различных  форм учета и отчетности, а

также    проверки    достоверности  и  полноты  сведений,  представляемых

гражданами.

     Данное   согласие  дается  на  1  год.  Отзыв  данного  согласия  на

обработку  персональных  данных  осуществляется  путем  моего письменного

обращения директору

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование муниципальной общеобразовательной организации и ее

                                адрес)

в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _______________ 20_____ г. ______________________________________

                                              Подпись / Ф.И.О.