Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Форма N 405/у "Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов, подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 июля 2023 г. N 382н

 

Форма N 405/у

 

          Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов,
            подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов

 

                   Группа крови______ Резус-фактор______

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора

 

Дата рождения

 

Тип и номер документа, удостоверяющего личность

 

СНИЛС

 

Адрес места жительства

 

Телефон

 

Количество донаций крови

 

из них безвозмездно

 

Количество компонентов донорской крови (за исключением плазмы крови)

 

из них безвозмездно

 

Количество донаций плазмы

 

из них безвозмездно

 

 

Информация о совершенных донациях

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донации с учетом возмездности

Дата донации

Вид донаций с учетом возмездности

Наименование учреждения Службы крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование учреждения Службы крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Информация об отводах

Источник отвода

Тип отвода

Дата простановки

Дата окончания

Дата снятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата_________________

 

Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона