См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 июля 2023 г. N 382н
Форма N 405/у
Учетная карточка донора крови и (или) ее компонентов,
подтверждающая сдачу крови и (или) ее компонентов
Группа крови______ Резус-фактор______
Фамилия, имя, отчество (при наличии) донора |
|
||
Дата рождения |
|
||
Тип и номер документа, удостоверяющего личность |
|
||
СНИЛС |
|
||
Адрес места жительства |
|
||
Телефон |
|
||
Количество донаций крови |
|
из них безвозмездно |
|
Количество компонентов донорской крови (за исключением плазмы крови) |
|
из них безвозмездно |
|
Количество донаций плазмы |
|
из них безвозмездно |
|
Информация о совершенных донациях | |||||||
Дата донации |
Вид донации с учетом возмездности |
Дата донации |
Вид донации с учетом возмездности |
Дата донации |
Вид донации с учетом возмездности |
Дата донации |
Вид донаций с учетом возмездности |
Наименование учреждения Службы крови | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование учреждения Службы крови | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об отводах | ||||
Источник отвода |
Тип отвода |
Дата простановки |
Дата окончания |
Дата снятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата_________________
Исполнитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона