Приложение N 2. Форма N 446/у "Представление к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 июля 2023 г. N 382н

Форма N 446/у

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                _________________________________________

                                Руководитель органа исполнительной власти

                                       субъекта Российской Федерации

                                         в сфере охраны здоровья

                                         (уполномоченное лицо)

                                __________________   ___________________

                                    (подпись)          (расшифровка)

                                                  ______________________

                                                           (дата)

                                                    МП

                                Представление

            к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"

             ___________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

        Именной список доноров, представленных к награждению нагрудным

                     знаком "Почетный донор России"

"__"_______________ 20__ г.         _____________________________________

                                      (наименование субъекта обращения

                                  донорской крови и (или) ее компонентов,

                                     осуществляющего заготовку и хранение

                                  донорской крови и (или) ее компонентов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в алфавитном порядке)	Дата рождения	Адрес места жительства	снилс	Количество донаций крови и (или) ее компонентов (за исключением плазмы крови)	Количество донаций плазмы крови
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации

службы крови                             ______________   _______________

                                           (подпись)       (расшифровка)

                                                        МП

Исполнитель:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона