Приложение N 1. Представление к награждению медалью "За Усердие и Пользу"

1.  Место  работы  лица,  представляемого  к  награждению,   наименование

организации______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

3. Пол___________________________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Должность_____________________________________________________________

6. Общий стаж работы_____________________________________________________

7. Краткая характеристика и конкретные достижения лица, представляемого к

награждению медалью "За Усердие и  Пользу",  послужившие  основанием  для

награждения______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________