Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому: ________________________________________ ________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ________________________________________ ________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ________________________________________ ________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ________________________________________ ________________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________ <1>.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению <2>.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________ <3>.

Основание предоставления земельного участка: ___________________________ <4>.

Цель использования земельного участка _____________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ <5>.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ <6>.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата

____________________

<1> Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".

<2> Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.

<3> В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.

<4> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5 , пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

<5> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

<6> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.