Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции на
соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения"

                                          В Администрацию города Обнинска

                                          г. Обнинск, пл. Преображения, 1

               Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, _____________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

паспорт N ____________________, выдан____________________________________

дата  выдачи "_____" _____________________ года, в _целях _предоставления

мне    муниципальной    услуги   по  выдаче  разрешений  на  установку  и

эксплуатацию    рекламных    конструкций   на  территории  муниципального

образования    "Город    Обнинск"    (далее   услуга)  в  соответствии  с

административным    регламентом    от_____________   N______________  даю

согласие  на  обработку  моих  персональных данных Комитету по контролю в

сфере   рекламы,  указанных  в  заявлении  на  предоставление  услуги,  с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу, а также на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне услуги, а в

части  хранения  персональных  данных  -  также  в течение пяти лет после

прекращения  предоставления  услуги.  Данное  согласие  может  быть  мною

отозвано письменным заявлением.

______________________/________________________  "____"____________20__г.

  (подпись заявителя)         (Ф.И.О.)