Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства

                             В __________________________________________

                                         (наименование органа

                                       местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                             от__________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                        телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                    имя, отчество, паспортные данные,

                                    регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

                            Заявление

             о предоставлении разрешения на отклонение

         от предельных параметров разрешенного строительства,

          реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии).Сведения  об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

                (указать способ получения результата

      предоставления государственной (муниципальной) услуги).

_______________ __________________ ______________________________________

    (дата)          (подпись)                      (ФИО)