Приложение N 5. Годовой отчет о реализации дорожной карты

Приложение N 5
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 17.08.2023 N 235-р

Форма

Годовой отчет
о реализации дорожной карты за 20___ год

Согласовано___________________

"___" __________ 20__ г.

I. Целевые значения (уровни) показателей

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Фактическое значение (уровень) показателя за год, предшествующий отчетному году

Установленное целевое значение (уровень) показателя на отчетный год

Фактическое значение (уровень) показателя в отчетном году

Оценка достижения целевого значения (уровня) показателя, %

Причина недостижения целевого значения (уровня) показателя

Оценка достижения целевых значений (уровней) показателей по годам до 2030 года

год, следующий за отчетным

___ год

___ год

___ год

___ год

2030 год

II. Перечень мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Основные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Дополнительные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Наименование индикатора фактора влияния	Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Фактическое значение результата реализации мероприятия (показателя) в отчетном году	Плановое значение результата реализации мероприятия (показателя) на отчетный год	Информация о реализации мероприятия в отчетном году	Ответственный за реализацию мероприятия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

III. Финансирование мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Значение результата реализации мероприятия (показателя) в отчетном году	Расходы на реализацию мероприятия в отчетном году		Утвержденное финансирование на реализацию мероприятия на отчетный год		Потребность в финансировании мероприятия в отчетном году		Примечание
				в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
				ФБ		ФБ		ФБ
				ОБ		ОБ		ОБ
				ВнБ		ВнБ		ВнБ

Начальник департамента (наименование исполнительного органа)	___________________	_________________
	(Подпись)	(Инициалы)

Согласовано

Заместитель Губернатора Томской области (Наименование должности)	___________________	_________________
	(Подпись)	(Инициалы)