Приложение N 4. Отчет о реализации дорожной карты

Приложение N 4
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 17.08.2023 N 235-р

Форма

Отчет
о реализации дорожной карты за 1-е полугодие / 9 месяцев 20____ года

Согласовано________________ __________

"___" ________________ 20__ г.

I. Целевые значения (уровни) показателей

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Установленное целевое значение (уровень) показателя на текущий год	Фактическое значение (уровень) показателя за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года <*>	Оценочное значение (уровень) показателя за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года <**>	Оценка достижения целевого значения (уровня) показателя, %	Риск недостижения целевого значения (уровня) показателя	Примечание

II. Перечень мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Основные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Дополнительные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Наименование индикатора фактора влияния	Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Фактическое значение результата реализации мероприятия (показателя) за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года	Плановое значение результата реализации мероприятия (показателя) на текущий год	Информация о реализации мероприятия за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года	Ответственный за реализацию мероприятия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

III. Финансирование мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Значение результата реализации мероприятия (показателя) за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года	Расходы на реализацию мероприятия за 1-е полугодие/ за 9 месяцев текущего года		Утвержденное финансирование на реализацию мероприятия в текущем году		Потребность в финансировании мероприятия в текущем году		Примечание
				в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
				ФБ		ФБ		ФБ
				ОБ		ОБ		ОБ
				ВнБ		ВнБ		ВнБ

Начальник департамента (наименование исполнительного органа)	___________________	_______________
	(Подпись)	(Инициалы)

Согласовано

Заместитель Губернатора Томской области (Наименование должности)	___________________	_________________
	(Подпись)	(Инициалы)

<*> При отсутствии фактических значений (уровней) показателей за отчетный период указывать "нет данных".

<**> Указывать оценку, расчеты или имеющиеся значения сопряженных (взаимосвязанных) показателей, позволяющих косвенно оценивать уровень достижения рассматриваемого показателя.