Приложение N 4. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 4
к правилам вида спорта
"спортивное программирование"

                                   Заявка

от команды ______________________________________________________________

                           (наименование команды)

на участие в ________________________ по ________________________________

             (статус и наименование         (наименование вида спорта,

                соревнований)                 спортивной дисциплины)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование спортивной дисциплины	Спортивное звание (спортивный разряд)	Контактный телефон и e-mail	Отметка врача о допуске
1
2

К участию в соревнованиях допущено ______ человек(а)

Врач                                _________________ ___________________

                                    (подпись, печать) (инициалы, фамилия)

Представитель команды               _________________ ___________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)

Руководитель региональной

спортивной федерации                _________________ ___________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской

Федерации в области физической

культуры и спорта                   _________________ ___________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)

"___" ________________ 20__ г. М.П. (при наличии)