Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 22.08.2023 N 475-П

Приложение
к Порядку

                                      Руководителю государственного

                                      казенного учреждения Астраханской

                                      области

                                      "__________________________________

                                      __________________________________"

                                           (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      от ________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

       Заявление о предоставлении регионального семейного капитала

 ________________________________________________________________________

          (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась),

                 имя, отчество (последнее - при наличии)

      1. Статус ________________________________________________________.

                      (мать, отец - указать нужное)

      2. Дата рождения _________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

      3. Место рождения ________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

      4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________

 _______________________________________________________________________.

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      5. Адрес места жительства _________________________________________

 _______________________________________________________________________.

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

      6. Сведения о составе семьи: ______________________________________

 _______________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

    (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

                                 рождения

                             (усыновления) детей)

      7. Сведения о представителе заявителя (в случае  подачи  заявления,

 документов представителем заявителя): _________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                      дата и место рождения)

 _______________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

 _______________________________________________________________________,

     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________,

      (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

      8. Особенности, установленные частями 3 и (или) 5 статьи  1  Закона

 Астраханской  области  от  27.03.2023  N 8/2023-ОЗ   "О   дополнительных

 гарантиях  и  особенностях  предоставления  мер  социальной   поддержки,

 социальной помощи участникам специальной  военной  операции,   членам их

 семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об  отдельных

 вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической  помощи

 в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной

 поддержки  и  социальной   помощи   отдельным   категориям   граждан   в

 Астраханской области", которые  необходимо  применить  при  рассмотрении

 моего заявления*:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

* В случае если необходимость применения особенностей, установленных частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области", отсутствует, заполнение не требуется.

      Прошу  направить  средства  регионального  семейного     капитала в

 соответствии с представленными реквизитами:

 _______________________________________________________________________.

   (реквизиты организации почтовой связи либо кредитной организации, в

                           которой открыт счет)

      Настоящим заявлением подтверждается:

      заявитель, его  супруг  (супруга)  родительских  прав  в  отношении

 ребенка (детей) многодетной семьи _____________________________________;

                                 (не лишались, лишались - указать нужное)

      решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи ___

 _______________________________________________________________________;

              (не принималось, принималось - указать нужное)

      решение об ограничении в родительских  правах в  отношении  ребенка

 (детей) многодетной семьи _____________________________________________;

              (не принималось, принималось - указать нужное)

      детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;

                                       (не имеют, имеют - указать нужное)

      супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;

                                       (не имеют, имеют - указать нужное)

      супруга   (супруги),   в   отношении   которого      применена мера

 уголовно-правового или административно-правового характера, связанная  с

 изоляцией его от общества, ____________________________________________.

                                 (не имеют, имеют - указать нужное)

      Неснятую или  непогашенную  судимость  за  умышленные  преступления

 против  личности,  совершенные  в  отношении  своего  ребенка   (детей),

 заявитель (его супруг (супруга) _______________________________________.

                                    (не имеют, имеют - указать нужное)

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупреждена (предупрежден) __________________________________________.

                                                 (подпись)

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"    даю       согласие учреждению,

 предоставляющему региональный семейный капитал, на автоматизированную, а

 также   без   использования   средств   автоматизации     обработку моих

 персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

 пунктом 3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

 персональных  данных",  со  сведениями,  представленными  мной   в целях

 получения регионального семейного капитала.

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

 документам.

      Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________

 приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

      ______________                       ______________________

         (дата)                             (подпись специалиста)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      Заявление _________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                  (представителя заявителя)

 принято и зарегистрировано под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

      ______________                       ______________________

         (дата)                             (подпись специалиста)