Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 22.08.2023 N 475-П

Приложение
к Порядку

                                      Руководителю       государственного

                                      казенного  учреждения  Астраханской

                                      области

                                      "_________________________________"

                                           (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      от ________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                Заявление

       о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения

   в период с 1 января 2018 года (включительно) до 31 декабря 2022 года

          (включительно) третьего ребенка или последующих детей

 ___________________________________________________ (далее - заявитель).

 (фамилия (в случае смены фамилии указывается в том

       числе прежняя фамилия), имя, отчество

             (последнее - при наличии)

      1. Статус ________________________________________________________.

                      (мать, отец - указать нужное)

      2. Дата рождения _________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

      3. Место рождения ________________________________________________.

     (указывается место рождения согласно документу, удостоверяющему

                                личность)

      4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________

 _______________________________________________________________________.

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      5. Адрес места жительства _________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                (адрес места жительства, места пребывания)

      6. Сведения о составе семьи: _____________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

    (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

                             рождения детей)

      7. Сведения о представителе заявителя (в случае  подачи  настоящего

 заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя):

 _______________________________________________________________________,

 _______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                          дата и место рождения)

 _______________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

      8. Особенности, установленные частями 3 и (или) 5 статьи  1  Закона

 Астраханской  области  от  27.03.2023  N 8/2023-ОЗ   "О   дополнительных

 гарантиях  и  особенностях  предоставления  мер  социальной   поддержки,

 социальной помощи участникам специальной  военной  операции,   членам их

 семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об  отдельных

 вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической  помощи

 в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной

 поддержки  и  социальной   помощи   отдельным   категориям   граждан   в

 Астраханской области", которые  необходимо  применить  при  рассмотрении

 моего заявления*:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

* В случае если необходимость применения особенностей, установленных частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области", отсутствует, заполнение не требуется.

      Прошу перечислять ежемесячную денежную  выплату  в   соответствии с

 представленными реквизитами: __________________________________________.

      Настоящим заявлением подтверждается:

      заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в  отношении  его

 (ее) ребенка (детей) многодетной семьи ________________________________;

                                 (не лишались, лишались - указать нужное)

      решение об отмене усыновления  ребенка  (детей)  многодетной  семьи

 заявителя _____________________________________________________________;

                  (не принималось, принималось - указать нужное)

      решение об ограничении в родительских правах  в  отношении  ребенка

 (детей) многодетной семьи заявителя ___________________________________;

                             (не принималось, принималось-указать нужное)

      детей, находящихся на полном государственном обеспечении, _________

 _______________________________________________________________________;

                    (не имеют, имеют - указать нужное)

      детей, объявленных в установленном порядке полностью  дееспособными

 (эмансипированными), __________________________________________________;

                             (не имеют, имеют - указать нужное)

      детей,  являющихся   или   признанных   в     установленном порядке

 дееспособными  в  полном  объеме,  в  случае,  когда   законодательством

 Российской  Федерации  допускается  вступление  в  брак  до   достижения

 возраста 18 лет (со времени вступления в брак), _______________________;

                                       (не имеют, имеют - указать нужное)

      детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;

                                       (не имеют, имеют - указать нужное)

      супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;

                                       (не имеют, имеют - указать нужное)

      супруга  (супруги),  в  отношении  которого(-ой)     применена мера

 уголовно-правового или административно-правового характера, связанная  с

 изоляцией его (ее) от общества, _______________________________________.

                                    (не имеют, имеют - указать нужное)

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупрежден __________________________________________________________.

                                    (подпись)

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      В соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

 персональных   данных"   даю   согласие   учреждению,   предоставляющему

 ежемесячную денежную выплату, на проверку  и  обработку,  включая  сбор,

 систематизацию,   накопление,   уточнение    (обновление,    изменение),

 использование, распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,

 блокирование, уничтожение персональных данных.

      __________________                                _________________

            (дата)                                         (подпись)

      Данные,   указанные   в    настоящем    заявлении,    соответствуют

 представленным документам.

      Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________

 приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

      __________________                         ________________________

            (дата)                                (подпись специалиста)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      Заявление  о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  в  случае

 рождения в период с 1 января 2018 года (включительно) до 31 декабря 2022

 года   (включительно)   третьего   ребенка   или      последующих детей,

 представленное ________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя (представителя заявителя)

 принято и зарегистрировано под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

 ______________                                   _______________________

     (дата)                                        (подпись специалиста)