Приложение 17. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 17
к Перечню документов
для предоставления из областного
бюджета Тверской области
субсидий на стимулирование увеличения
производства картофеля и овощей

                                      Министерство  сельского  хозяйства,

                                      пищевой   и   перерабатывающей

                                      промышленности Тверской области

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     г. Тверь                                          "___" _______ 20___

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     ______________________________________ серия _________ N ___________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

                             (когда и кем)

     проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

     даю  свое  согласие  Министерству  сельского  хозяйства,   пищевой и

перерабатывающей  промышленности  Тверской  области  и   государственному

казенному учреждению Тверской области "Центр  развития  агропромышленного

комплекса Тверской области" (адрес:  г. Тверь,  пр-т  Победы,   д. 53) на

обработку моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,   давая такое

согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною  с  целью  формирования  комплекта  документов;

направления   запросов   в   рамках   межведомственного   информационного

взаимодействия; представления документов по месту требования;  участия  в

отборе путем запроса предложений на  предоставление  субсидии  гражданам,

ведущим личное подсобное хозяйство и  применяющим  специальный  налоговый

режим "Налог на профессиональный доход" на  возмещение  части   затрат на

поддержку производства картофеля и овощей открытого грунта.

     Согласие распространяется на  следующую  информацию:  фамилия,  имя,

отчество (в случае если  имеется);  документы,  удостоверяющие  личность;

адрес  постоянной  регистрации;  адрес  фактического  проживания;   адрес

местонахождения; идентификационный номер  налогоплательщика;   сведения о

доходах, расходах, имуществе и обязательствах  имущественного  характера;

сведения о расчетном счете заявителя, в том числе  выписка,  справка  или

иной банковский документ, содержащий сведения об остатке денежных средств

на  расчетном  счете  заявителя;  сведения  об  отсутствии   просроченной

задолженности   по   страховым   взносам,   пеням,     штрафам; сведения,

подтверждающие  отсутствие  просроченной  задолженности  по    возврату в

областной  бюджет  Тверской  области  субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе  в  соответствии  с  иными  правовыми  актами

Тверской области,  и  иной  просроченной  задолженности  перед  областным

бюджетом Тверской области.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без     ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление иных  действий  с  моими

персональными данными в соответствии с федеральным  законодательством  со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В   случае   неправомерного   использования      представленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Заявитель

                   _________________ ____________________________________

                      (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              "___" ____________ 20__ г.