Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края

"Приложение 6
к Порядку
реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида"

                               Акт

        обследования материально-бытового положения пожилого

            гражданина, инвалида и кандидата в помощники

_______________________________                 "___" __________ 20___ г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ________________________ телефон __________________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработная плата ________________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

Ответственный  квартиросъемщик   жилплощади/собственник   жилья   (нужное

подчеркнуть)     и     проживающие     без    права     на     жилплощадь

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,  нет

жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение: холодное и горячее,  холодное,  колодец,  колонка  (нужное

подчеркнуть) ___________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая _______________ жилая _______________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство: коровы,  свиньи,  козы,  овцы,  куры,  гуси  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

Кто из близких родственников проживает отдельно, их возраст

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина (ку) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

___________________                              ________________________

______________________________    (подпись)

         (должность)                                  (И.О. Фамилия)

___________________                              ________________________

______________________________    (подпись)

         (должность)                                  (И.О. Фамилия)

___________________                              ________________________

______________________________    (подпись)

         (должность)                                  (И.О. Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

М.П.