Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
города Новый Уренгой
от 23.08.2023 N 393

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Выдача направления на медицинскую
реабилитацию в
специализированной клинике"

                                       Начальнику Управления по труду и

                                       социальной защите населения

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от________________________________

                                                 (фамилия)

                                       __________________________________

                                                    (имя)

                                       __________________________________

                                           (отчество (при наличии))

                                       Место жительства

                                       (регистрации)_____________________

                                       __________________________________

                                       Место

                                       проживания________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность,

                                       __________________________________

                                       серия___________N ________________

                                       выдан_____________________________

                                       Телефон___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

                  НА ВЫДАЧУ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ 

                РЕАБИЛИТАЦИЮ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КЛИНИКЕ

     Прошу выдать направление на медицинскую реабилитацию

в специализированной клинике моему ребенку

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год

рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему по адресу:__________________________________________________

                               (место жительства (регистрации))

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Корреспонденцию прошу направлять по адресу:______________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен(а), что в  случае  направления   документов   электронной

почтой оригиналы заявления и  прилагаемых к нему  документов  должны быть

представлены   в   Управление  по  труду и  социальной  защите  населения

Администрации   города  Новый  Уренгой  в  течение  20 дней   с даты   их

направления электронной почтой для сверки на  соответствие представленных

оригиналов их копиям и затем подлежат возврату заявителю,  за исключением

проездных билетов.

     ____________________

         (подпись)

     В  период  получения муниципальной   услуги согласен(а) на уточнение

моих   персональных   данных  при  проведении  сверки с  данными  органов

государственной власти, органов местного самоуправления.

     Ознакомлен(а),  что в любое  время  вправе  обратиться  с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     ____________________

         (подпись)

     Несу полную ответственность  за   достоверность  представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

______ ______________20__  __________________    ________________________

                              (подпись)             (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы_ __________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста