Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи ребенку-инвалиду

Приложение
к Порядку
предоставления материальной помощи
детям-инвалидам, страдающим онкологическими
заболеваниями, нуждающимся по медицинским
показателям в авиаперелете

Форма

Руководителю _________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

от ______________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

место жительства _________________________

дата рождения ____________________________

гражданство ______________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия ________________номер ______________

кем выдан ________________________________

дата выдачи __________ телефон ____________

Заявление
о предоставлении материальной помощи ребенку-инвалиду

Прошу предоставить материальную помощь ребенку-инвалиду в соответствии со статьей 15-1 Закона Томской области от 10 сентября 2003 года N 109-ОЗ "О социальной поддержке инвалидов в Томской области" на оплату авиаперелета ребенку-инвалиду, страдающему онкологическим заболеванием, направляемому в медицинские организации, расположенные за пределами Томской области, на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе с сопровождающим лицом, и не имеющему права на бесплатный проезд авиационным транспортом в соответствии с федеральным законодательством.

Перечисление материальной помощи ребенку-инвалиду прошу производить через (нужное подчеркнуть):

1) оператора почтовой связи

_________________________________________

(Наименование оператора почтовой связи)

2) кредитную организацию.

наименование кредитной организации _________________________________

N счета __________________________________________________________

3) иным способом

__________________________________________________

(Указать способ выплаты)

Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное подчеркнуть):

Направить по почте (по адресу) ______________________________________

Направить на адрес электронной почты ________________________________

Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.

______________	____________________________	_______________
(Дата)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)	(Подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления:	Специалист _________	(_______________)
___ _________ 20__		(Расшифровка подписи)

---------------------------- линия отреза ----------------------------

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________ с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________
	Дата приема заявления	Подпись специалиста