Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Красноярского края
от 22.08.2023 N 667-п

Приложение N 1
к Порядку и нормативам продолжительности
и периодичности предоставления оленеводам
из числа коренных малочисленных народов
Российской Федерации, проживающим
в Туруханском районе, ведущим личное
подсобное хозяйство, и членам их семей
санаторно-курортного и восстановительного лечения
в пределах Красноярского края и Республики Хакасия
в виде оплаты стоимости путевок, проезда
к месту санаторно-курортного и восстановительного
лечения и обратно или компенсации
расходов, связанных с проездом

                           ______________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                                органа местного самоуправления

                              Туруханского района Красноярского края

                                  (далее - уполномоченный орган)

                           ______________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя

                                      уполномоченного органа)

                          Заявление

       о предоставлении санаторно-курортного и восстановительного

     лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

                    фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_________________________________________________________________________

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                    (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  санаторно-курортное   и   восстановительное

лечение в пределах Красноярского  края  и  Республики  Хакасия   (далее -

восстановительное лечение) в виде (нужное отметить знаком "V"):

	оплаты стоимости путевки и проезда к месту восстановительного лечения и обратно
	оплаты стоимости путевки с последующей компенсацией расходов, связанных с проездом к месту восстановительного лечения и обратно

     в расчете (нужное отметить знаком "V"):

	на семью заявителя, лиц, связанных родством и (или) свойством, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство, а также на опекунов (попечителей) заявителя и лиц, находящихся под опекой или попечительством заявителя, приемных родителей заявителя, детей заявителя, переданных на воспитание в приемную семью (далее - члены семьи заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3. Сведения о членах семьи заявителя (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), степень родства (свойства) с заявителем)1:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Настоящим подтверждаю,  что  отношусь  к  коренным  малочисленным

народам Российской Федерации (далее - КМН), веду традиционный образ жизни

КМН, занимаюсь оленеводством, веду личное подсобное хозяйство.

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Справка по  форме  N 070/у,  утвержденной  приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении

унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских

организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных  условиях,  и

порядков  по  их  заполнению",  подтверждающая  необходимость   получения

заявителем         восстановительного                   лечения, выдана2:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование и адрес места нахождения медицинской организации,

    подведомственной федеральному органу исполнительной власти или

    исполнительному органу государственной власти Красноярского края)

     7.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8. Уведомления о принятых  по  заявлению  решениях,  за  исключением

случая, указанного в пункте 9 заявления, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _______________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае представления заявления и документов для получения восстановительного лечения в виде электронного документа (пакета документов) с использованием единой государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)") (далее - Единый портал)
	в личный кабинет в межведомственной государственной информационной системе Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг" (в случае представления заявления и документов для получения восстановительного лечения в виде электронного документа (пакета документов) с использованием межведомственной государственной информационной системе Красноярского края "Краевой портал государственных и муниципальных услуг") (далее - краевой портал)

     9. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами,   поданными   в   форме   электронного     документа (пакета

документов), прошу направить (нужное  отметить  знаком  "V"  с  указанием

реквизитов)3:

	на адрес электронной почты: ______________________________________________________
	в личный кабинет на Едином портале (в случае представления заявления с прилагаемыми к нему документами в виде электронного документа (пакета документов) с использованием Единого портала)
	в личный кабинет на краевом портале (в случае представления заявления с прилагаемыми к нему документами в виде электронного документа (пакета документов) с использованием краевого портала)

     10. Я, ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь_____ статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в  заявлении,  а  также  документах,   представленных с

заявлением4.

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

     ________________________

     1  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно  с  заявителем

проживают иные лица. Степень  родства  (свойства)  указывается   только в

отношении лиц, относящихся к членам семьи заявителя.

     В случае указания  персональных  данных  членов  семьи   заявителя к

заявлению необходимо приложить согласие на обработку персональных  данных

каждого члена семьи заявителя.

     2 Пункт 6 заявления заполняется в  случае,  если  справка  по  форме

N 070/у, утвержденной приказом  Министерства  здравоохранения  Российской

Федерации от  15.12.2014  N 834н  "Об  утверждении   унифицированных форм

медицинской  документации,  используемых  в   медицинских   организациях,

оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по  их

заполнению",   подтверждающая    необходимость    получения    заявителем

восстановительного    лечения,    выдана    медицинской     организацией,

подведомственной   федеральному   органу   исполнительной      власти или

исполнительному органу государственной власти Красноярского края.

     3 Пункт 9 заявления заполняется в случае представления  заявления  с

документами в форме электронного документа (пакета документов).

     4 В случае  представления  заявления  уполномоченным  представителем

заявителя в заявление также включается согласие на обработку персональных

данных уполномоченного представителя заявителя.