Приложение 1. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций федерального,
межрегионального, регионального
и межмуниципального характера"

  Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление

                      социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

                                Заявление

                 о назначении выплаты финансовой помощи

   1. Сведения о заявителе:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения: __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность, серия, номер,  дата  выдачи,  кем

выдан: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     телефонный номер (абонентский номер): _________________________

     адрес места жительства (индекс, наименование региона,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры):

____________________________________________________________________

     2. Сведения о представителе:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения: __________

____________________________________________________________________

     телефонный номер (абонентский номер): _________________________

     документ, удостоверяющий личность, серия, номер,  дата  выдачи,  кем

выдан: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     адрес места жительства (индекс, наименование региона,   района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     3. Прошу назначить мне (заявителю) единовременную финансовую  помощь

в связи с чрезвычайной ситуацией,  предусмотренную  постановлением  главы

администрации (губернатора) Краснодарского края  от  26  октября  2022 г.

N 760  "Об  осуществлении  единовременных  денежных  выплат   гражданам в

случаях возникновения  на  территории  Краснодарского  края  чрезвычайных

ситуаций природного и техногенного характера".

     4. Назначенную единовременную финансовую  помощь  прошу  перечислить

(наименование кредитной организации, номер  счета  получателя,  отделение

организации федеральной почтовой связи): ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     5. Настоящим заявитель (представитель) дает  согласие  на  обработку

персональных данных.

     6. Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________   _____________________________   ___________________

    (дата)       (подпись обратившегося лица)   (фамилия, инициалы)

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                          (линия отрыва)

                        Расписка-уведомление

     Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

Начальник отдела льгот и субсидий

Д.В. Брискман