Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Республики Бурятия

от 25.08.2023 N 494

Приложение N 2

к Порядку предоставления

ежемесячной денежной выплаты

в размере среднего заработка

работника по последнему месту

работы отдельным категориям

граждан, принимающих участие

в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой

Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Запорожской

области и Херсонской области

Форма

Список лиц, отнесенных к отдельным категориям граждан, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области для выплаты на_______________ (месяц, год)

N N п/п	ФИО	Паспортные данные с указанием адреса проживания (регистрации)	Место работы, должность	Дата, номер и срок действия контракта	Размер среднего заработка	Период, за который предоставляется ежемесячная денежная выплата	Реквизиты банковского счета	Наличие согласия на обработку персональных данных (да/нет)
1
2
3
...

Итого _______________________ общая сумма выплаты (руб.)

Подпись ответственного лица
				(расшифровка подписи, ФИО)
Номер телефона ответственного лица
Подпись начальника (руководителя)
				(расшифровка подписи, ФИО)