Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 24.08.2023 N 687

Согласие
на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: ____________________________________

                                   (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

основной           документ,        удостоверяющий         личность:

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

в соответствии  со  статьей 9  Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных"   даю   конкретное,   предметное,

информированное,  сознательное   и   однозначное письменное согласие

на обработку   своих   персональных   данных   свободно, своей волей

и в своем интересе   Министерству   сельского   хозяйства Российской

Федерации    (107996,    г. Москва,   Орликов   переулок,   д. 1/11)

и   министерству  сельского  хозяйства  и  продовольствия  Самарской

области (443100, г. Самара, ул. Невская, д. 1).

Перечень  моих   персональных данных,   на   обработку которых я даю

согласие: любая  информация,   относящаяся   ко   мне как к субъекту

персональных данных, в  том  числе  фамилия, имя, отчество, сведения

о гражданстве, об образовании,  включая наименование образовательной

организации,   сведения   о   трудовой   деятельности, квалификации,

специальности, в том числе месте работы и занимаемой должности, пол,

возраст, число,  месяц   и   год   рождения,   место рождения, номер

основного документа,   удостоверяющего личность,   сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации

по     месту     жительства,    адрес    фактического    проживания,

идентификационный    номер   налогоплательщика,   страховой    номер

индивидуального лицевого счета,    контактный номер  телефона, адрес

электронной почты.

Разрешаю производить автоматизированную, а также осуществляемую  без

использования средств автоматизации   обработку   моих  персональных

данных, а именно:   совершение действий,   предусмотренных пунктом 3

статьи 3   Федерального   закона   от   27 июля 2006 г.     N 152-ФЗ

"О персональных данных",   включая сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,   предоставление, доступ),

обезличивание,  блокирование,   удаление,   уничтожение персональных

данных.

Настоящее согласие  на  обработку  персональных данных действует без

ограничения срока его действия.   Субъект персональных данных вправе

отозвать настоящее согласие на обработку  своих персональных данных,

письменно   уведомив   об этом   Министерство   сельского  хозяйства

Российской      Федерации   и   министерство   сельского   хозяйства

и продовольствия Самарской области.

Я уведомлен (а) о том, что   в   случае  получения моего письменного

заявления об отзыве настоящего согласия   на  обработку персональных

данных, Министерство   сельского   хозяйства   Российской  Федерации

и министерство сельского   хозяйства    и   продовольствия Самарской

области вправе продолжить обработку  и  хранение  моих  персональных

данных в срок до 3 лет, если иное не установлено законодательством.

Субъект персональных данных: ____________/_________________________/

                              (подпись)     (Ф.И.О. (последнее -

                                                  при наличии)

"_____" ____________ 20____ г.

Заявление *
законного представителя на предоставление несовершеннолетним согласия на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

основной           документ,        удостоверяющий         личность:

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

зарегистрированный (-ая) по адресу: _______________________________,

законный представитель моего сына, дочери __________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

"______" ______________ 20________ года рождения, что подтверждается

___________________________________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия законного представителя

      (свидетельство о рождении) с указанием серии, номера

                           и даты выдачи)

в соответствии   со   статьей 26   Гражданского кодекса   Российской

Федерации не возражаю против решения моего (ей) ______________ лично

предоставить и подписать согласие на обработку его (ее) персональных

данных  Министерством   сельского   хозяйства   Российской Федерации

и министерством сельского   хозяйства   и   продовольствия Самарской

области.

Законный представитель:  ________________/_________________________/

                            (подпись)       (Ф.И.О. (последнее -

                                                  при наличии)

"_____" ____________ 20____ г.

* Заполняется   и   является   приложением к согласию  на  обработку

персональных данных, в  случае  если   субъект   персональных данных

является несовершеннолетним.