Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "23" августа 2023 г. 563-пп

"Приложение N 1
к Правилам
выдачи сертификата
на региональный материнский
(семейный) капитал,
сертификата на региональный
материнский (семейный)
капитал при рождении
(усыновлении) второго ребенка

(Форма)

                                                            Руководителю

                                  государственного учреждения социальной

                                    поддержки и социального обслуживания

                                           населения Магаданской области

                                  ______________________________________

                                              (наименование учреждения)

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, сертификата на региональный материнский (семейный) капитал при рождении (усыновлении или удочерении) второго ребенка

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ______________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _________________________________________________________

                         (гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Адрес места жительства ______________________________________________

________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Сведения о представителе заявителя __________________________________

________________________________________________________________________

8.1. ___________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

8.2. Адрес места жительства ____________________________________________

                           (почтовый адрес места жительства, пребывания,

________________________________________________________________________

                       фактического проживания, телефон)

8.3. Дата рождения _____________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

8.4. Место рождения ____________________________________________________

________________________________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

8.5. Документ,  удостоверяющий  личность   законного  представителя  или

доверенного лица _______________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

8.6. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если представителем заявителя является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
1	2	3	4	5	6	7

     Прошу выдать мне сертификат на региональный  материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка

________________________________________________________________________

         (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

                (дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее ________

________________________________________________________________________

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________

________________________________________________________________________

           (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Уведомление об удовлетворении либо об отказе в удовлетворении заявления прошу направить в мой адрес (отметить нужный вариант):

     +-+

     +-+ почтовой связью по адресу _____________________________________

________________________________________________________________________

     +-+

     +-+ в электронном виде по адресу электронной почты ________________

________________________________________________________________________

     +-+

     +-+ в электронном  виде  через  личный  кабинет  на  Едином портале

государственных и муниципальных услуг (функций).

В целях решения вопроса о предоставлении мне дополнительных мер поддержки семей, имеющих детей, в Магаданской области в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

______________________  ____________________________

        (дата)              (подпись заявителя)

______________________

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

зарегистрированы _______________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

     Принял

_________________________      _________________________

 (дата приема заявления)         (подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

      (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

________________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

         Принял

_________________________  _________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

".