Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Костромской области
от 17 августа 2023 г. N 194

Форма

Печатается на фирменном                            Директору департамента

бланке заявителя или                                 природных ресурсов и

ставится угловой штамп                            охраны окружающей среды

(если имеется)                                        Костромской области

                              Заявление

                  о согласовании вероятного вреда

     Полное  наименование  и  организационно-правовая  форма  заявителя -

юридического лица: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица

_________________________________________________________________________

     Прошу  согласовать  вероятный  вред в части правильности определений

величин,  составляющих  вероятный  вред  при   аварии   гидротехнического

сооружения ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование объекта)

расположенного: _________________________________________________________

                      (местонахождение гидротехнического сооружения)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Юридический, почтовый адрес _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (для юридического лица)

Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (для физического лица)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии):.________________________

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                 (указать способ уведомления и адрес)

К заявлению прилагаются

_________________________________________________________________________

               (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на ____________ листах.

_________________________________________________________ _______________

   (Ф.И.О., должность заявителя/уполномоченного лица          (подпись)

                     заявителя)

                     "___" ______________ 20__ Г.

     Я,<*> ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных в целях согласования вероятного вреда,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального закона    "О персональных    данных",     со     сведениями,

представленными мной в

_________________________________________________________________________

              (наименование Уполномоченного органа)

для получения согласования вероятного вреда.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации   или   документов,   содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на. оснований письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ______________________________ "___" ____________ 20____ г.

   (подпись)         (фамилия и инициалы)             (дата)

------------------------------

     <*> Согласие на обработку персональных данных, дается представителем

юридического  лица,  действующим  по  доверенности, физическим лицом, его

представителем.