Приложение N 15. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 15
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Республики Марий Эл
от 16 февраля 2023 г. N 84

                                ________________________________________

                                    (наименование органа (поставщика

                                      социальных услуг), в который

                                       предоставляется заявление)

                                от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                                ________________________________________

                                        дата рождения гражданина,

                                ________________________________________

                                            СНИЛС гражданина)

                                ________________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                ________________________________________

                                     (гражданство, сведения о месте

                                        проживания (пребывания)

                                ________________________________________

                                  на территории Российской Федерации)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      представителя, наименование

                                    государственного органа, органа

                                 местного самоуправления, общественного

                                  объединения, представляющих интересы

                                               гражданина

                                ________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                ________________________________________

                                  полномочия представителя, реквизиты

                                ________________________________________

                                   документа, подтверждающего личность

                                  представителя, адрес места жительства,

                                адрес нахождения государственного органа,

                                     органа местного самоуправления,

                                       общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в  форме   социального

обслуживания

____________________________________________________________, оказываемые

       (указывается форма социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

                (указывается поставщик социальных услуг)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг:_____________________

                                                   (согласен/не согласен)

___________ (______________________)         "___" ______________ 20___г.

 (подпись)          (Ф.И.О.)                  дата заполнения заявления